Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи безработному

Приложение 1

к Примерному положению

                                               Директору

                                        Центра занятости населения

                                  -------------------------------------

                                      наименование города (района)

Заявление
об оказании материальной помощи

      Фамилия ___________________________________________________________

      Имя _______________________________________________________________

      Отчество __________________________________________________________

      Пол ________________________________ Дата рождения ________________

      Адрес места жительства ____________________________________________

      _________________________________ Дом. телефон ____________________

      Семейное положение ________________________________________________

      Количество иждивенцев ______________ в т.ч. детей до __________ лет

      Период выплаты пособия по безработице _____________________________

                                                          (дата)

      Средний совокупный доход на члена семьи ___________________________

                                                          (руб.)

      Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи) __________

      ___________________________________________________________________

                                     (указать)

      на ________________________________________________________________

                                (причина и вид)

      Прошу перечислять назначенную материальную помощь на счет

      N _________________________________________________________________

             (наименование отделения и адрес банка)

      или по адресу: ____________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      " ___ " __________ 19____ г.              _________________________

                                                 (подпись гражданина)

      Данные проверил

      "____ " __________ 19____ г     _________          __________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)