Приложение 2. Справка об источниках денежных средств, направляемых физическим лицом на приватизацию государственной и муниципальной собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу Госналогслужбы РФ,

Госкомимущества РФ, ФСК РФ

от 28 марта 1995 г. N ЮУ-3-03/16, 100, 152

Справка
об источниках денежных средств, направляемых физическим лицом на приватизацию государственной и муниципальной собственности

     Фамилия, имя, отчество .............................................

Паспорт: серия .......... номер........., выдан .........................

                                                      (кем, когда)

.........................................................................

Адрес постоянного места жительства ......................................

.........................................................................

Основное место работы (деятельности) ....................................

адрес ...................................................................

Перечень приватизируемых объектов:

-------------------------------------------------------------------------

Наименование приватизируемого объекта,   | Цена приобретения объекта

место нахождения, форма собственности    |

                                         |-------------------------------

                                         |              |

                                         |   в тыс. руб.| в кратности

                                         |              | минимальной

                                         |              | месячной оплаты

                                         |              | труда

-----------------------------------------+-------------------------------

1.                                       |

2.                                       |

3.                                       |

        -----------------------------------------------------------------

     Необходимые для  приватизации  указанного  объекта средства получены

мною за счет следующих источников:

                                                     в сумме

     1. Заработной платы и других       _________________________________

     денежных вознаграждений от работы  _________________________________

     на предприятиях, в учреждениях     _________________________________

     и организациях (с указанием ра-    _________________________________

     ботодателя и периода, в течение    _________________________________

     которого получены средства)        _________________________________

     2. Доходов от осуществления предп- _________________________________

     ринимательской деятельности (с     _________________________________

     указанием вида деятельности,       _________________________________

     места и периода ее осуществления)  _________________________________

     3. Авторских вознаграждений за из- _________________________________

     дание, исполнение или иное ис-     _________________________________

     пользование произведений науки,    _________________________________

     литературы и искусства             _________________________________

     4. Сумм, полученных по наследству  _________________________________

     либо в порядке дарения от дру-     _________________________________

     гих физических лиц (с указанием    _________________________________

     наследодателей либо дарителей,     _________________________________

     времени принятия наследства либо   _________________________________

     подарка)                           _________________________________

     5. Выигрышей по государственным    _________________________________

     займам денежно-вещевым лотере-     _________________________________

     ям или иным конкурсам и лотере-    _________________________________

     ям (когда по какому вкладу,        _________________________________

     займу или лотерее получен выиг-    _________________________________

     рыш)                               _________________________________

     6. Сумм, полученных от продажи     _________________________________

     имущества, сдачи имущества в       _________________________________

     аренду, а также на основании       _________________________________

     иных гражданско-правовых дого-     _________________________________

     воров кроме заключаемых  при       _________________________________

     осуществлении предприниматель-     _________________________________

     ской деятельности (с указанием     _________________________________

     вида имущества, вида договора)     _________________________________

     7. Дивидендов по акциям, доходов,  _________________________________

     от иных ценных бумаг, процентов    _________________________________

     и выигрышей по вкладам (с ука-     _________________________________

     занием ценных бумаг и вкладов)     _________________________________

     8. Сбережений, находящихся во      _________________________________

     вкладах в учреждениях банков и     _________________________________

     иных кредитных учреждениях         _________________________________

     9. Займов (кредитов, ссуд) (с      _________________________________

     указанием юридических и физических _________________________________

     лиц, предоставивших займы)         _________________________________

     10. Других источников (в том числе _________________________________

     заработков членов семьи)           _________________________________

     11. Другие сведения, которые прошу принять во внимание

     ....................................................................

     ....................................................................

     ....................................................................

     ....................................................................

     ....................................................................

     Достоверность сведений,  указанных в настоящей справке, подтверждаю.

Последствия указания в справке недостоверных сведений мне разъяснены. Из-

вещение налогового органа о регистрации настоящей справки получено.

                                              ...........................

                                                      (подпись)

     "....." .........19... г.