Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья (подготовлено экспертами компании "Гарант")

В [вписать нужное] районный (городской)

суд [вписать нужное] области (края, республики)

Истец: [Ф. И. О., адрес]

Ответчик: [предприятие, учреждение,

организация, адрес]

Цена иска [вписать нужное]


Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья


Я работал(а) на (в) [наименование предприятия, учреждения, организации] в [должность, выполняемая работа] [число, месяц, год]. При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье [указать обстоятельства причинения вреда].

Согласно акту от [число, месяц, год] признается вина ответчика в несчастном случае.

По заключению ВТЭК от [число, месяц, год] в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом [вписать нужное] группы с утратой [значение] % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен [число, месяц, год].

Мой средний заработок до увечья составлял [значение] руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии [значение] руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет [значение] руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы [указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение] в сумме [значение] руб.

Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере [значение] руб. ежемесячно).

В соответствии со ст.ст. [значение] ГК РФ прошу:

взыскать с [наименование предприятия, учреждения, организации] в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по [значение] руб. в месяц с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] и единовременно [значение] руб. дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) [Ф. И. О., адрес].

Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.

4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о размере пенсии.

6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере [значение] %).

8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.


Подпись

Дата


Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья


Разработана: Компания "Гарант", февраль 2020 г.