Примерная форма искового заявления о возмещении вреда в связи со смертью кормильца (подготовлено экспертами компании "Гарант")

В [вписать нужное] районный (городской)

суд [вписать нужное] области (края, республики)

Истец: [Ф. И. О., адрес]

[предприятие, учреждение, организация, адрес]

Цена иска [вписать нужное]


Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца


Мой муж [Ф. И. О.] работал [указать место работы и должность] [число, месяц, год] он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: [вписать нужное].

Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.

На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) [имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения]

Приказом по предприятию признана вина ответчика и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по [значение] руб. ежемесячно.

Постановлением профкома от [число, месяц, год] установлены вина предприятия и тот же размер выплат.

В несчастном случае виновен ответчик, в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: [вписать нужное].

В соответствии со ст.ст. 1088-1089 ГК РФ прошу:

взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по [значение] руб. в месяц.

Вызвать свидетелей: [Ф. И. О. и адреса свидетелей].

Приложение:

1. Акт о несчастном случае.

2. Копия свидетельства о смерти мужа.

3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).

4. Справка о зарплате погибшего.

5. Справка о назначенной пенсии.

6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся на иждивении истицы.

7. Копия приказа.

8. Выписка из протокола заседания профкома.

9. Копия искового заявления.


Подпись

Дата


Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Примерная форма искового заявления о возмещении вреда в связи со смертью кормильца


Разработана: Компания "Гарант", август, 2008 г.