Приложение 2. Форма N 162/у "Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования"

Приложение 2

к приказу Минздравмедпрома РФ

и Минобразования РФ

от 25 декабря 1995 г. NN 369, 641

Код формы по ОКУД______________

Код учреждения по ОКПО_________

Министерство здравоохранения и

медицинской промышленности                   Медицинская документация

Российской Федерации                         Форма N 162/у

________________________________

   Наименование учреждения

                         Медицинское заключение

                на ребенка, передаваемого на воспитание

           в семью, по результатам независимого медицинского

                          освидетельствования

Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок__________

_________________________________________________________________________

                               Заключение

Основной диагноз_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:

Председатель (руководитель учреждения)___________________________________

члены комиссии *_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От "__"____________199__год.

место печати

------------------------------

* - Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво)