• ДОКУМЕНТ

Приложение 2. Формы учетной медицинской документации и бланки, применяющиеся в работе кабинета предрейсовых медицинских осмотров и бригад наркологического контроля работников локомотивных бригад

Приложение 2

к Инструкции о порядке организации и

проведения предрейсовых медицинских

осмотров работников локомотивных бригад

от 1 мая 1998 г. N ЦУВС - 552

 

Формы
учетной медицинской документации и бланки, применяющиеся в работе кабинета предрейсовых медицинских осмотров и бригад наркологического контроля работников локомотивных бригад

 

Форма ТУ-6 МПС России

Утверждена Инструкцией о порядке

организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 

Карта
регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ (состояния опьянения)

 

____________________ локомотивное депо __________________ железной дороги
(место проведения наркологического контроля)
Я,_______________________________________________________________________
(должность,    фамилия,    имя,    отчество    работника,    проводившего
                        наркологический контроль)
__________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом воздухе:
(дата)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)
1. Время и показания прибора (какого) ___________________________________
2. Время и показания прибора (какого) ___________________________________
Одновременно отмечаются    следующие    симптомы,    подозрительные    на
употребление  алкоголя,  наркотических  средств  или психотропных веществ
(состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
Несвязанная, "смазанная" речь,  нарушение артикуляции,  признаки эйфории,
дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ____________________
_________________________________________________________________________
Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость, слюнотечение ____
Нистагм при взгляде в сторону ___________________________________________
Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног при ходьбе,
неустойчивость в позе Ромберга, неточность пальце-носовой пробы и др.) __
_________________________________________________________________________
Тремор век, пальцев рук, кончика языка __________________________________
Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ________________________
Пульс ____________________________ АД ___________________________________
Письменные объяснения обследованного: ___________________________________
_________________________________________________________________________
Свидетели: 1. ____________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, подпись)
           2. ____________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, подпись)
Подпись медицинского работника,
проводившего осмотр                 _____________________

Форма НУ-3 МПС России

Утверждена Инструкцией о порядке

организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 

Место для                       _________________________ железная дорога
маркировки диагноза
                                Депо ст. ________________________________
                                год _______________

 

Индивидуальная карта
предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады

 

     Ф.И.О. _________________________________________________
     Год рождения ___________________________________________
     Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
     Тип локомотива:
     Диагноз по диспансерному учету _______________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
|  Дата  |          Индивидуальные рекомендации           |   Подпись   |
|        |  цехового врача по обследованию перед рейсом   |    врача    |
|--------+------------------------------------------------+-------------|
|        |                                                |             |

 

Вкладыш в "Индивидуальную карту предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады"

 



Дата
и
время
мед-
осмот
ра


Жалобы


Про-
дол-
жи-
тель-
ность
отды-
ха/
сна
между
рей-
сами
Данные обследования

От-
метка
о до-
пуске
или
отс-
тра-
нении
от
рейса
Подпись
Пока-
зания
при-
боров
инди-
кации
паров
алко-
голя
в вы-
дыха-
емом
воз-
духе
Час-
тота
пуль-
са
(уд/
мин)
Арте-
ри-
аль-
ное
дав-
ление
(мм
рт.
ст.)
Тем-
пера-
тура
тела
о
С
Дру-
гие
приз-
наки
забо-
лева-
ния
или
пони-
жен-
ной
рабо-
тос-
по-
соб-
ности
Обс-
ледо-
ван-
ного
Меди-
цинс-
кого
ра-
бот-
ника
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Форма НУ-4 МПС России

Утверждена Инструкцией о порядке

организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 

Ведомость
учета предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад за ____ месяц ____ г.

 

Дата 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Осмотрено - всего:                              
машинистов                              
помощников машинистов                              
Отстранено от рейса - все-
го:
                             
машинистов                              
помощников машинистов                              
Причины отстранения:                              
Грипп и ОРЗ - всего:                              
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Повышение АД - всего:                              
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Недостаточный отдых - все-
го:
                             
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Признаки употребления ал-
коголя - всего:
                             
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Боли в животе и расстройс-
тва пищеварения - всего:
                             
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Ангина - всего:                              
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Зубная боль - всего:                              
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Миозит., радикулит - все-
го:
                             
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Конъюнктивит, ячмень -
всего:
                             
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Прочие-всего:                              
машинисты/помощники маши-
нистов
                             
Дата 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Осмотрено - всего:                                
машинистов                                
помощников машинистов                                
Отстранено от рейса -
всего:
                               
машинистов                                
помощников машинистов                                
Причины отстранения:                                
Грипп и ОРЗ - всего:                                
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Повышение АД - всего:                                
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Недостаточный отдых -
всего:
                               
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Признаки употребления
алкоголя - всего:
                               
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Боли в животе и расс-
тройства пищеварения -
всего:
                               
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Ангина - всего:                                
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Зубная боль - всего:                                
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Миозит., радикулит -
всего:
                               
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Конъюнктивит, ячмень -
всего:
                               
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               
Прочие - всего:                                
машинисты/помощники ма-
шинистов
                               

Форма НУ-5 МПС России

Утверждена Инструкцией о порядке

организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552

 

Журнал
регистрации случаев отстранения от рейса работников локомотивных бригад

 

Начат "______"___________ ____г.

Окончен "________"____________ _____г.

 

N
п/п
Дата и
время
осмот-
ра
Фами-
лия,
имя,
от-
чество
обсле-
дуемо-
го
Профессия Год
рожде-
ния
Причи-
на
отс-
тране-
ния от
рейса
Меры после отстранения
от рейса
Выдан
листок
нетру-
доспо-
соб-
ности
Госпи-
тали-
зиро-
ван
Взят
на
дис-
пан-
серный
учет
Прочее
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
---- ------ ------ --------- ------ ------ ------ ------ ------ -------

 

Утверждаю:                                Согласовано:
Начальник локомотивного депо              Главный врач лечебно-
                                          профилактического учреждения
___________________(название)             _____________________(название)
Ф.И.О._____________________               Ф.И.О._________________________
М.П.                                      М.П.

Маршрутный лист

 

Бригаде в составе: 1. машиниста-инструктора _____________________________
                   2. фельдшера (медицинской сестры) ____________________
                   3. врача______________________________________________
Провести "_____"______.года рейд наркологического контроля  по  маршруту:
                    1._____________________________________
                    2._____________________________________
                    3._____________________________________
                              (указать станции)
               Результаты рейда наркологического контроля

Ф.И.О. работника
локомотивной бригады

Показания
приборов
индикации
алкоголя (каких)
Доставлен для медицинс-
кого освидетельствования в
лечебно-профилактическое
учреждение (какое);
заключение по ф. 155/у
1.    
2.    
3.    
4.    
5.    
6.    
7.    
8.    
9.    
10.    
Машинист-инструктор                            подпись ____________
Фельдшер (медицинская сестра)                  подпись ____________
Врач                                           подпись ____________
Дата: "__" _____________г.                     Время

 

----------------------------------------

* Приборы импортного производства типа "Алкотест" имеют различную чувствительность к алкоголю. Могут применяться только те приборы, которые разрешены для медицинского применения и рекомендованы Минздравом России для проведения предрейсовых осмотров, о чем имеется соответствующая запись в инструкции на русском языке. Однако, в настоящее время сеть пунктов по техническому обслуживанию и калибровке чувствительности приборов зарубежных фирм отсутствует.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.