Приложение N 2. Корешок медицинского свидетельства о смерти к форме N 106/у-98

Приложение N 2

 

Корешок медицинского свидетельства о смерти к форме N 106/у-98
(утв. приказом Минздрава РФ от 7 августа 1998 г. N 241)

 

 серия_________N_____

 (окончательное, предварительное, взамен предварительного серия___ N__)

                 Дата выдачи "____" ______________19 г.

Лицевая сторона

1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________

2. Возраст_________________ 3. Дата смерти ______________________________

                                                  (число, месяц, год)

Для детей умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число ___, месяц ___, год ___ , число месяцев __ и дней

жизни ___

5. Место рождения _______________________________________________________

                                (наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти __________

____________________________________________

                                        Подпись получателя_______________

- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - -

+--------------------------------+ +------------------------------------+

|Министерство здравоохранения    | |Код формы по ОКУД                   |

|Российской Федерации            | +------------------------------------+

+--------------------------------+ |Медицинская документация форма      |

|Наименование учреждения здраво- | |N 106/у-98                          |

|охранения                       | |Утверждена приказом Минздрава России|

|_______________________________ | |от   N                              |

|_______________________________ | |                                    |

|Ф.И.О. частнопрактикующего врача| |                                    |

+--------------------------------+ +------------------------------------+

 

        Медицинское свидетельство о смерти   Серия______ N______

 (окончательное, предварительное, взамен предварительного  серия __N__)

                  Дата выдачи "_____" ______________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________

2. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения: год___________, месяц __________, число ________

4. Дата смерти: год ____________, месяц __________, число ________

5. Для  детей, умерших  в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный - 1,

недоношенный - 2

6. Для  детей,  умерших  в  возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при

рождении _____ грамм - 1, число месяцев ___ и дней жизни ___ -  2,  каким

по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери - 4

* 7. Место  постоянного  жительства  (регистрации)  умершего: республика,

область, (край)_____________ район __________город - 1, село - 2 ________

улица _________________ дом ___________  кв. _____________

8. Место смерти: республика, область, (край )___________ район __________

город - 1, село - 2 ____________________

9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

* 10. Национальность умершего____________________________________________

* 11. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а) в

браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5

*

12. Образование  высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее

специальное - 3, среднее общее - 4, неполное  среднее -  5,  начальное  и

ниже - 6, неизвестно - 7

*

13. Где и кем работал умерший _________________________________________

14. Смерть  произошла:   от  заболевания - 1,   несчастного   случая,  не

связанного   с   производством - 2,  несчастного   случая,  связанного  с

производством - 3,  убийства  -  4,  самоубийства  -  5,  род  смерти  не

установлен - 6

15. В случае смерти от несчастного случая,  отравления  или  травмы: дата

травмы (отравления): год ___ месяц ____ число____

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы:

бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно-транспортная -  3,

школьная - 4, спортивная - 5, прочие  -  6

место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление) ________

_________________________________________________________________________

 

Оборотная сторона

 

8. Причина смерти                                    |   |   |   |   |  |

I. a)_______________________________________________ +---+---+---+---+--+

          болезнь или состояние, непосредственно     |   |   |   |   |  |

                  приведшее к смерти                 |   |   |   |   |  |

   б)_______________________________________________ +---+---+---+---+--+

      патологические состояния, которые привели к    |   |   |   |   |  |

       возникновению вышеуказанной причины           |   |   |   |   |  |

   в)_______________________________________________ +---+---+---+---+--+

      основная причина смерти указывается последней  |   |   |   |   |  |

   г)_______________________________________________ |   |   |   |   |  |

       (внешние причины при травмах и отравлениях)   +---+---+---+---+--+

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти,|   |   |   |   |  |

но  не  связанные  с  болезнью   или  патологическим |   |   |   |   |  |

состоянием, приведшим к ней ________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ |   |   |   |   |  |

                                                     +---+---+---+---+--+

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла  беременной  (независимо  от  продолжительности и локализации

беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - -

 

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть  -  1,

врачом, лечившим умершего - 2, фельдшером  -  3,  патологоанатомом  -  4,

судебно-медицинским экспертом - 5

17. Я, врач (фельдшер), _________________________________________________

                                         фамилия, имя, отчество

должность________________________________________________________________

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей  в  медицинской

документации - 2, предшествующего наблюдения за больным - 3, вскрытия - 4

мною определена последовательность патологических процессов  (состояний),

приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти                                   |   |   |   |   |  |

I. а) ______________________________________________ +---+---+---+---+--+

          болезнь или состояние, непосредственно     |   |   |   |   |  |

                      приведшее к смерти             |   |   |   |   |  |

   б) ______________________________________________ +---+---+---+---+--+

        патологические состояния, которые привели

         к возникновению вышеуказанной причины       |   |   |   |   |  |

   в) ______________________________________________ +---+---+---+---+--+

      основная причина смерти указывается последней  |   |   |   |   |  |

   г) ______________________________________________ +---+---+---+---+--+

        внешние причины при травмах и отравлениях

II. Прочие   важные    состояния,   способствовавшие

смерти,    но    не   связанные   с   болезнью   или

патологическим состоянием, приведшим к ней _________ |   |   |   |   |  |

____________________________________________________ +---+---+---+---+--+

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

19.1. умерла  беременной (независимо  от  продолжительности и локализации

беременности),

19.2. в процессе родов (аборта),

19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

19.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

_________________________________________________________________________

 

Печать                           Подпись выдавшего свидетельство о смерти

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

_________________________________________________________________________

 

Заполняется в органе ЗАГС

19. Свидетельство  проверено  в  органе  ЗАГС  врачом,  ответственным  за

правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

"___" __________________  19___ г. Подпись врача_____________________

Печать органа ЗАГС

 

-------------------------------------------------------------------------

* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери