Приложение 1. Типовая форма радиационно-гигиенического паспорта организации (предприятия)

Приложение 1

к Приказу Минздрава РФ, Госатомнадзора РФ

и Госкомэкологии РФ

от 21 июня 1999 г. N 240/65/289

 

Типовая форма
радиационно-гигиенического паспорта организации (предприятия)
(утв. приказом Минздрава РФ, Госатомнадзора РФ и Госкомэкологии РФ от 21 июня 1999 г. N 240/65/289)

 

      Радиационно-гигиенический паспорт организации (предприятия),

     использующей источники ионизирующего излучения, по состоянию на

                             __________ год

       (представляется администрации субъекта Российской Федерации

                              до 20 января)

 

Наименование организации (предприятия) __________________________________

_________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Адрес организации (предприятия) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон администрации _______________________       факс ________________

Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками  ионизирующего

излучения _______________________________________________________________

Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта

_________________________________________________________________________

1. Характеристика  работ  с   использованием   источников   ионизирующего

излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)

1.1. Вид разрешенных  работ  с  ИИИ  (открытые,  закрытые,  генерирующие,

эксплуатация ядерных установок) _________________________________________

и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.)

_________________________________________________________________________

1.2. Основное  направление  деятельности  организации  (предприятия)   по

работе с ИИИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Класс работ ________________________________________________________

2. Характеристика организации (предприятия), как потенциального источника

радиоактивного загрязнения окружающей среды

2.1. Превышение предельно допустимых выбросов радионуклидов _____________

_________________________________________________________________________

2.2. Превышение предельно допустимых сбросов радионуклидов ______________

_________________________________________________________________________

2.3. Среднегодовая мощность   эквивалентной дозы  внешнего  излучения  на

границе санитарно-защитной зоны _____________________________ мкЗв/ч

2.4. Среднегодовая   объемная   (удельная)   активность  радионуклидов  в

воздухе,  воде открытых водных  объектов  в  санитарно-защитной  зоне  (в

единицах  допустимой  объемной активности для населения - далее по тексту

ДОАнас.,  допустимой удельной активности для населения - далее по  тексту

ДУАнас.)

_________________________________________________________________________

2.5. Среднегодовая   удельная   (объемная)   активность  радионуклидов  в

объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку,  согласно регламенту

контроля  (в  единицах  ДОАнас.  и  ДУАнас.  для воздуха,  воды,  пищевых

продуктов) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации (предприятия)

3.1. Годовые дозы облучения персонала:

- лица,  работающие  с техногенными источниками (далее по тексту - группа

А)

- лица,  находящиеся  по  условиям работы в сфере воздействия техногенных

источников (далее по тексту - группа Б)

                                                          по    |   по

                                                       группе А |группе Б

                                                      ----------+--------

- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв          |

                                                      ----------+--------

- Годовая эффективная коллективная доза, чел.-Зв                |

                                                      ----------+--------

- Количество лиц с превышениями основных дозовых                |

  пределов для персонала:                                       |

                                                      -------------------

3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения: _____________

3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения, за

счет деятельности организации (предприятия):

- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв __________________

- Годовая эффективная коллективная доза, чел.-Зв ________________________

- Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов  для  населения

3.3.(*) Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется только

медицинскими организациями)

	Количество процедур за год	Средняя эффективная доза (мЗв) за 1 процедуру	Коллективная доза, чел.-Зв/год
Рентгенографические
Рентгеноскопические
Радионуклидные

4. Оценка   эффективности   мероприятий   по   обеспечению   радиационной

безопасности и выполнению  норм,  правил  и  гигиенических  нормативов  в

области радиационной безопасности _______________________________________

_________________________________________________________________________

5. Радиационные аварии, происшествия ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наличие  планов  мероприятий  по   ликвидации   радиационных   аварий,

происшествий и их последствий, наличие средств и сил ____________________

_________________________________________________________________________

Подпись и должность лица,  заполняющего радиационно-гигиенический паспорт

и ответственного за радиационную безопасность в организации (предприятии)

___________________

    (Должность)

_________________________   _______________________   ___________________

  (Фамилия, И., О.)                (Подпись)                (Дата)

7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для нормальной

эксплуатации  по  оценке  администрации  организации   (предприятия)   за

отчетный год

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и подпись руководителя организации (предприятия):

_________________________   _______________________   ___________________

  (Фамилия, И., О.)                (Подпись)                (Дата)

8. Заключение   территориальной    (района,    округа)    Государственной

санитарно-эпидемиологической    службы   Российской   Федерации,   оценка

индивидуального  и  коллективного  рисков  возникновения   стохастических

эффектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный  государственный санитарный  врач территории (района, округа)

_________________________   _______________________   ___________________

  (Фамилия, И., О.)                (Подпись)                (Дата)

С   заключением   Государственной   санитарно-эпидемиологической   службы

Российской Федерации ознакомлен руководитель организации (предприятия):

_________________________   _______________________   ___________________

  (Фамилия, И., О.)                (Подпись)                (Дата)