Приложение N 4. Сведения о результатах обследования (лечения) призывников за июнь 2000 года

Приложение N 4
к Инструкции (п.37)

 

Образец

 

     Угловой штамп
медицинского учреждения

 

Сведения
о результатах обследования (лечения) призывников за июнь 2000 года

 

N
п/п
Фами-
лия,
имя и
отчес-
тво
Число,
месяц,
год
рожде-
ния
Место
жительст-
ва
Находится
на
обследова-
нии
(лечении)
Завершил
обследова-
ние
(лечение)
Окончатель-
ный диагноз
после
проведенно-
го
обследова-
ния
(лечения)
При-
меча-
ние
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Петров
Сергей
Влади-
мирович
2
апреля
1982 г.
ул.Котля-
рова,
д.75,
кв.6
С
15.06.2000
по
настоящее
время
     
2. Смирнов
Евгений
Петро-
вич
6
февраля
1981 г.
ул.
В.Берга,
д.28,
кв.46
  19.06.2000 Хронический
гастрит с
сохраненной
секреторной
функцией в
стадии
ремиссии
 
3.              

 

М.П.
     Главный врач
     Калачев    И.Калачев
1 июля 2000 г.