Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 1. Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Утверждено приказом

Минздрава РФ и МНС РФ

от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256

 

Корешок к справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации N_______

 

Ф.И.О. налогоплательщика _______________________________________________.
ИНН налогоплательщика __________________________________________________.
Ф.И.О. пациента ___________________________________________ , код услуги.
N карты амбулаторного, стационарного больного _________________.
Стоимость медицинских услуг ____________________________________________.
Дата оплаты "___"_______ 20__ г. Дата выдачи справки "____"______ 20__ г.
Подпись лица, выдавшего справку _______. Подпись получателя ____________.

 

-------------------------------------------------------------------------
                                Линия отрыва

 

      Министерство здравоохранения
           Российской Федерации
_______________________________________
    наименование и адрес учреждения,
_______________________________________
  выдавшего справку,ИНН N, лицензия N,
_______________________________________
дата выдачи лицензии, срок ее действия,
_______________________________________
           кем выдана лицензия

 

Справка об оплате медицинских услуг
для представления в налоговые органы Российской Федерации N __________

 

                                              от "___"__________ 20 __ г.

 

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) _______________________________________
ИНН налогоплательщика ___________________________________________________

 

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью ____________
                                                         (сумма прописью)
_________________________________ , код услуги __________________________
оказанные: ему(ей), супруге(у), сыну(дочери), матери(отцу) ______________
                  (нужное подчеркнуть)                 (Ф.И.О. полностью)

 

Дата оплаты "___"________ 20__ г.

 

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _____________.
N телефона (______)_____________,
             код

 

печать                                  /подпись лица, выдавшего справку/

 

                                                        Бланк. Формат А5.
                                                    Срок хранения 3 года.