Приложение. Форма N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу Минздрава РФ
от 21 февраля 2002 г. N 61

 

                                         Код формы по ОКУД ______________

 

Министерство здравоохранения             Медицинская документация
    Российской Федерации                 Форма N 086-1/у
____________________________             Утверждена Минздравом России
  (наименование учреждения)              21 февраля 2002 г. N 61

 

                      Медицинское освидетельствование
                      претендента на должность судьи
                                        от "___"__________ ____ г.

 

1. Выдана _______________________________________________________________
         (наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)
_________________________________________________________________________
2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование _____
_________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Пол М/Ж                        5. Дата рождения ______________________
6. Адрес местожительства ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Врачебное  заключение о   профессиональной   пригодности:    пригоден,
непригоден (нужное подчеркнуть) _________________________________________
_________________________________________________________________________
(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих  назначению
 на  должность  судьи,  утвержденным  решением  Совета  судей  Российской
 Федерации)

 

Подпись лица, заполнившего освидетельствование __________________________

 

Подпись главного врача лечебно-
профилактического учреждения   __________________________________________

 

Место печати
                                                                Формат А5