Приложение 5. Направление на медицинское освидетельствование

Информация об изменениях:

Приказом ФСБ РФ от 23 марта 2009 г. N 108 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Инструкции
(п. 74, 99, 110)
(с изменениями от 23 марта 2009 г.)

 

                               Направление
                   на медицинское освидетельствование

 

     В __________________________________________________________________
                (наименование военно-врачебной комиссии)
     Прошу освидетельствовать ___________________________________________
_________________________________________________________________________
  (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения.
_________________________________________________________________________
Для военнослужащего органов безопасности указать год и месяц  поступления
_________________________________________________________________________
           на военную службу и окончания очередного контракта)

 

для определения   состояния  здоровья  на  предмет  (нужное  подчеркнуть,
вписать):
     Годности к  военной службе в органах федеральной службы безопасности
как вновь принимаемого __________________________________________________
                                      (указать род службы)
________________________________________________________________________.
Годности к поступлению в образовательное учреждение _____________________
                                                        (наименование
________________________________________________________________________.
                образовательного учреждения и факультета)
Годности к военной службе________________________________________________
                                 (указать цель освидетельствования
_________________________________________________________________________
   в соответствии с пунктом 70 Инструкции о военно-врачебной экспертизе
_________________________________________________________________________
 в органах федеральной службы безопасности, а также причину направления
_________________________________________________________________________
   на ВВК: заключение нового  контракта о прохождении военной службы,
_________________________________________________________________________
предстоящее увольнение с военной службы в связи с организационно-штатными
_________________________________________________________________________
   мероприятиями, по достижении предельного возраста пребывания
_________________________________________________________________________
                     на военной службе и др.)
     Определения нуждаемости в продлении лечения.
     Определения   возможности  прохождения  военной  службы (проживания)
в условиях ______________________________________________________________
              (характер климата за пределами Российской Федерации или
_________________________________________________________________________
               субъект Российской Федерации, город, район)

 

     Установления причинной связи увечья, заболевания.
     Определения степени тяжести травмы.
     Примечание: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение прошу направить в _______________________________________
                                (указать подразделение, фамилию, инициалы
                                    сотрудника подразделения кадров)

 

     Телефон ОК: __________________
_________________________________   ________________   __________________
   (должность, воинское звание)         (подпись)           (фамилия)

 

___ ________ 200__ г.                                         М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.