Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования

Приложение 6
к Инструкции
(п. 82, 87, 90, 95, 97, 98, 109, 117,
122, 123, 127, 129, 134, 138, 144, 158, 167, 184)

 

                   __________________________________
                           (наименование ВВК)

 

                                   Акт
               медицинского освидетельствования N ________
   (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с), член семьи
                  (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
   ______________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения __________________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) ________________
   ______________________________________________________________________
4. Профессия _________________ 5. Воинское звание _______________________
6. На военной службе с _______________ по _____________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _________ по _________
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ___________________________
8. Когда и где лечился __________________________________________________
9. Признавался ли инвалидом ________, какой группы ____ с ____ по ______,
                            (да, нет)
по какому заболеванию ___________________________________________________
10. Проходил  ли  ранее  медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК) ФСБ
России _________ , в каком году ______, где _____________________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе __________________
                                                      (годным, не годным)
12. Домашний адрес и телефон ____________________________________________
    _____________________________________________________________________
13. Обязуюсь  представить  в  ВВК  военный  билет  (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся  у  меня  медицинские  документы.  Правильность  всех
сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью.

 

___ ________ 200__ г.                                      ______________
                                                              (подпись)

 

     Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _____________________

 

                              Документ, удостоверяющий личность _________
                           Отметка о категории годности к военной службе,
                           участии в боевых действиях, ранениях из
                           военного билета, приписного удостоверения

 

                           ______________________________________________

 

                         Медицинская часть акта

 

     Жалобы _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                 Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наследственность _____________________________________________________
                        (отягощена, не отягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___________
_________________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких обстоятельствах)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение _________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Сведения  из   представленных   на   освидетельствование   медицинских
документов   о   начале   и  течении  основных  заболеваний  с  указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                    Данные объективного исследования

 

                          Данные антропометрии

 

     Рост___см. Вес___кг. Спирометрия ___________________________________
     Окружность груди: в покое___, вдох___, выдох___
     Динамометрия становая:___; ручная - правая кисть___, левая кисть____

 

1. Данные хирургического исследования
     Покровы тела _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Костно-мышечная система ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Периферические сосуды ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Мочеполовая система ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Анус и прямая кишка ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение: ________________________________________________________
     Дата и подпись хирурга ___________________________

 

2. Данные дермато-венерологического исследования ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Диагноз ____________________________________________________________
     Заключение _________________________________________________________
     Дата и подпись дерматолога _________________________________________

 

3. Данные гинекологического исследования ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:_________________________________________________________
     Дата и подпись гинеколога __________________________________________

 

4. Данные исследования внутренних органов:
     Питание_______________ Телосложение_________________________________
     Кожные покровы______________________________________________________
     Видимые слизистые оболочки__________________________________________
_________________________________________________________________________
     Периферические лимфатические узлы___________________________________
     Эндокринная система_________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Сердце: границы_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
тоны_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Функциональная проба В покое После физич.
нагрузки - 15
приседаний
Через 2 мин.
после физич.
нагрузки
       

 

     Пульс_______________________________________________________________
                      (частота в минуту, характер)
     АД__________________________________________________________________
     Органы дыхания______________________________________________________
                    (указать число дыханий в минуту, характер дыхания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Органы пищеварения__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Печень______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Селезенка___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Почки_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Диагноз:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Заключение: ________________________________________________________
     Дата и подпись терапевта ___________________________________________

 

5. Данные исследования нервной системы:
     Черепно-мозговые нервы______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Двигательная сфера__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Рефлексы____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Чувствительность____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Вегетативная нервная система________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Диагноз_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Дата и подпись невролога____________________________________________

 

6. Данные исследования органа зрения:
     Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.)__________________
  правый глаз левый глаз
Острота зрения без коррекции    
Острота зрения с коррекцией    
Рефракция скиаскопическая    
Бинокулярное зрение    
Ближайшая точка ясного зрения    
Двигательный аппарат    
Слезные пути    
Веки и конъюктивы    
Положение и подвижность глазных яблок    
Зрачки и их реакции    
Оптические среды (передние от резки глаз и
глубокие среды)
   
Глазное дно    

 

     Поля зрения______________ Ночное зрение_____________________________
     Диагноз:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:_________________________________________________________
     Дата и подпись офтальмолога_________________________________________

 

7. Данные исследования ЛОР-органов:
     Дефекты речи:_______________________________________________________
     Нос и придаточные пазухи____________________________________________
_________________________________________________________________________
носовое дыхание: справа____, слева___ Обоняние: _________________________
     Глотка______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Уши_________________________________________________________________
состояние барабанных перепонок___________________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо_________, левое ухо __________
барофункция уха: справа______________________, слева_____________________
     Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Диагноз:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:_________________________________________________________
     Дата и подпись оториноларинголога___________________________________

 

8. Данные исследования челюстей и полости рта:
     Прикус______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Слизистые полости рта_______________________________________________
_________________________________________________________________________
     Десны_______________________________________________________________
     Зубная формула
           /-------------------------------------------------\
           | 8  7  6  5  4  3  2  1 | 1  2  3  4  5  6  7  8 |
           \-------------------------------------------------/

 

     Диагноз:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Дата и подпись стоматолога__________________________________________

 

9. Исследование психики__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Диагноз:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Заключение:_________________________________________________________
     Дата и подпись психиатра____________________________________________

 

10. Данные рентгенологического исследования,  лабораторных (кровь, моча и
др.) и функциональных исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

            Диагноз заболеваний (по-русски) и заключение ВВК
    о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании  статьи_________  графы________  Расписания  болезней  и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной приказом ФСБ  России___________
от ____ _______200__ г. N_______)

 

                   Заключение ВВК о категории годности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Председатель ВВК_________________________________________________________
                                           Члены комиссии:
                                           ______________________________
М.П.                                       ______________________________
                                           ______________________________
                                           ______________________________
                                           ______________________________

 

 

____ ____________ 200__ г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.