Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 7. Форма N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)"
Приложение N 7. Форма N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)"
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация
Форма N 030-Р/у_________
__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России
__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255
(адрес)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Утверждаю:___________________________
Руководитель медицинской организации
"____"_______________________ 200____
Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам,
имеющим право на получение набора социальных услуг
(в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)
за период с _______________по __________________
+-----------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Заполняется специалистом ОМК | Заполняется на основании сведений |
| | аптечного учреждения* |
+----+-------+--------+---------+---------+--------+--------+------+-------+-------+-------+------+
| N | Дата | Код | Ф.И.О. | Серия и | СНИЛС |Серия и | Дата |Наиме- | Стои- |Отпуще-|Общая |
|п/п |выписки|(Ф.И.О.)|пациента | номер | | номер |отпус-|нование| мость | но |стои- |
| | | врача | |страхово-| |выписан-| ка |отпуще-|упаков-|упако- |мость |
| | | | |го полиса| | ного | | нного | ки | вок | 1 |
| | | | | ОМС | |рецепта | | ЛС | | |отпус-|
| | | | | | | | | (код) | | | ка |
+----+-------+--------+---------+---------+--------+--------+------+-------+-------+-------+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
+----+-------+--------+---------+---------+--------+--------+------+-------+-------+-------+------+
| | | | | | | | | | | | |
+----+-------+--------+---------+---------+--------+--------+------+-------+-------+-------+------+
| | | | | | | | | | | | |
+----+-------+--------+---------+---------+--------+--------+------+-------+-------+-------+------+
| | | | | | | | | | | | |
+----+-------+--------+---------+---------+--------+--------+------+-------+-------+-------+------+
Итого | |
+------+
Итого на общую сумму_______________________________________________________________________________
(прописью)
Специалист ОМК _____________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись
Работник аптечного учреждения _____________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись
______________________________
* представляется в ЛПУ 2 раза в месяц
Открыть документ в системе ГАРАНТ