Приложение N 5. Форма N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

 

Министерство здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации
__________________________________________
  (наименование медицинского учреждения)             Медицинская документация
__________________________________________           Форма N 057/у-04________
__________________________________________           утверждена приказом Минздравсоцразвития России
__________________________________________           от 22.11.2004 г. N 255
                (адрес)

 

          /--------------------------------------\
Код ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
          \--------------------------------------/

 

                                         Направление
                        на госпитализацию, обследование, консультацию
                                    (нужное подчеркнуть)

 

___________________________________________________________________________________________________
                (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

 

                               /-----------------------------------------------\
1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                               \-----------------------------------------------/

 

                                                                                         /--------\
                                                                          2. Код льготы  |  |  |  |
                                                                                         \--------/

 

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________
4. Дата рождения___________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________________________________
6. Место работы, должность
                           /-----------------------------------------------------------------------
7. Код диагноза по МКБ     |  |  |  |  |  |
                           \--------------/

 

8. Обоснование направления ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

 

Должность медицинского работника, направившего больного____________________________________________
_______________________________________________________
Ф.И.О.                                     подпись
Заведующий отделением _________________________________
                      Ф.И.О.                    подпись
"____"______________________г.

 

             МП

 

                                                                         Для типографии!

 

                                                              При изготовлении документа формат А 5