Приложение 9. Заявление об осуществлении выплаты Банка России

Информация об изменениях:

Указанием Банка России от 26 ноября 2007 г. N 1925-У в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)

 

                                Заявление
                  об осуществлении выплаты Банка России

 

Вкладчик_________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения ______ ____________________________ _____ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
                                        (вид документа: паспорт или
_________________________________________________________________________
                         заменяющий его документ)
серия _______ номер _________________ выдан _____ _________ ________ года
_________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты  Банка  России  по
моему заявлению от _______ ___________________20__ года прошу Банк России
осуществить в размере, установленном Федеральным   законом   "О  выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не
участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц  в
банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу,
размещенному в __________________________________________________________
                            (полное фирменное наименование банка-банкрота
________________________________________________________________________,
                    или его филиала с указанием их местонахождения)
номер по реестру требований кредиторов ____________________________.
     В  соответствии  со  статьей  382  Гражданского  кодекса  Российской
Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка  России
по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не  участвующих
в системе обязательного  страхования  вкладов  физических  лиц  в  банках
Российской Федерации" с переходом принадлежащих  мне  вышеуказанных  прав
(требований) в размере выплаты Банка России к ___________________________
                                                  (полное фирменное
_____________________________ к новому кредитору - Банку России согласен.
наименование банка-банкрота)
Выплату Банка России прошу осуществить   в   безналичном   порядке  путем
перечисления денежных средств в соответствии  со  следующими реквизитами:
_________________________________________________________________________
                    (полное фирменное наименование кредитной организации,
_________________________________________________________________________
                     в которой открыт счет)

 

                                             /--------------------------\
БИК банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                             \--------------------------/

 

                                             /--------------------------\
ИНН банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                             \--------------------------/

 

Корреспондентский счет банка
            /-----------------------------------------------------------\
            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
            \-----------------------------------------------------------/

 

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
            /-----------------------------------------------------------\
            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
            \-----------------------------------------------------------/

 

Лицевой счет вкладчика
            /-----------------------------------------------------------\
            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
            \-----------------------------------------------------------/

 

Дополнительная информация*:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С проведением Банком России проверки указанных   в   настоящем  заявлении
сведений согласен.
Уведомление банка-агента от ___ __________ 20__ года N ________ на ____л.
прилагаю.
_________________________________________________________________________
(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или
подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)
с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)
____ _______________20__ года

 

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.