Приложение

Приложение

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                                         Утверждена
                                                                       постановлением Правительства
                                                                               Российской Федерации
                                                                         от 28 апреля 2005 г. N 266

 

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
                             жилого помещения

 

                                                       В __________________________________________
                                                       (наименование органа местного самоуправления
                                                       ____________________________________________
                                                                 муниципального образования)

 

                                Заявление
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

 

от ______________________________________________________________________
      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

 

_________________________________________________________________________
  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 

_________________________________________________________________________
 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

 

_________________________________________________________________________
  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

 

_________________________________________________________________________
                                интересы)

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда
выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического
лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты
доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.
                 Для    юридических    лиц   указываются:   наименование,
организационно-правовая  форма,  адрес места  нахождения, номер телефона,
фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного  представлять  интересы
юридического  лица,  с  указанием   реквизитов документа, удостоверяющего
эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

 

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________
                                           (указывается полный адрес:
_________________________________________________________________________
   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
_________________________________________________________________________
    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
_________________________________________________________________________

 

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

     Прошу разрешить ____________________________________________________
                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

 

________________________________   жилого   помещения,   занимаемого   на
перепланировку - нужное указать)

 

основании _______________________________________________________________
          (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
________________________________________________________________________,
                                  указать)

 

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г.
по "__" ________ 200_ г.

 

     Режим производства ремонтно-строительных  работ  с  _____  по  _____
часов в ______________________ дни.
     Обязуюсь:
     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма  от  "___"  ____________  _____г.
N ________:

 


N
п/п

Фамилия, имя, отчество
Документ, удостоверяющий
личность
(серия, номер, кем и
когда выдан)

Подпись*
Отметка о
нотариальном
заверении подписей
лиц
1 2 3 4 5
         
         
         

 

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об
этом в графе 5.

 

     К заявлению прилагаются следующие документы:
     1) _________________________________________________________________
        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 

_________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

 

___________________________________________ на ___ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)

 

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на ______ листах;
     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение
или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,
истории или культуры) на _____ листах;
     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов
семьи  нанимателя  на  переустройство   и (или)   перепланировку   жилого
помещения, на ______ листах (при необходимости);
     6) иные документы: _________________________________________________
                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

 

     Подписи лиц, подавших заявление*:

 

 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________
        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)
 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________
        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)
 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________
        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)
 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________
        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

 

------------------------------
     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в
качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора
аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве
собственности - собственником (собственниками).

 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 

Документы представлены на приеме           "__" __________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления        ______________________________

 

Выдана расписка в получении документов     "__" __________________ 200_ г.
                                            N _______________

 

Расписку получил                           "__" __________________ 200_ г.
                                            ______________________________
                                                  (подпись заявителя)

 

________________________________________
          (должность, Ф.И.О.
________________________________________               ___________________
должностного лица, принявшего заявление)                     (подпись)

 

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства РФ от 21 сентября 2005 г. N 578 в настоящую форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                                         Утверждена
                                                                       постановлением Правительства
                                                                               Российской Федерации
                                                                         от 28 апреля 2005 г. N 266
                                                              (с изменениями от 21 сентября 2005 г.)

 

            Форма документа, подтверждающего принятие решения
           о согласовании переустройства и (или) перепланировки
                             жилого помещения

 

 (Бланк органа,
 осуществляющего
 согласование)

 

                                 Решение
  о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

 

     В связи с обращением _______________________________________________
                             (Ф.И.О. физического лица, наименование
_________________________________________________________________________
                          юридического лица - заявителя)

 

о намерении провести     переустройство и (или) перепланировку      жилых
                     ----------------------------------------------
                                 (ненужное зачеркнуть)
помещений по адресу:_____________________________________________________

 

                                    занимаемых (принадлежащих)
_______________________,_________________________________________________

 

                                        (ненужное зачеркнуть)
на основании: ___________________________________________________________
              (вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 

_________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)

 

__________________________________________________,    по     результатам
рассмотрения представленных документов принято решение:

 

     1. Дать согласие на ________________________________________________
                         (переустройство, перепланировку, переустройство

 

___________________________________ жилых  помещений  в   соответствии  с
и перепланировку - нужное указать)

 

представленным проектом (проектной документацией).

 

     2. Установить*:
     срок производства ремонтно-строительных работ с "__"  ______________
200_ г. по "__" ______________ 200_ г.;
     режим  производства   ремонтно-строительных   работ   с   _____   по
______часов в _______________________ дни.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

------------------------------
     * Срок и режим производства ремонтно-строительных работ определяются
в  соответствии  с  заявлением.  В  случае  если  орган,   осуществляющий
согласование, изменяет указанные в заявлении срок  и  режим  производства
ремонтно-строительных работ, в решении излагаются мотивы принятия  такого
решения.

 

     3. Обязать    заявителя    осуществить    переустройство     и (или)
перепланировку жилого помещения  в  соответствии  с  проектом  (проектной
документацией) и с соблюдением требований _______________________________
_________________________________________________________________________
      (указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта
_________________________________________________________________________
     Российской Федерации или акта органа местного самоуправления,
_________________________________________________________________________
  регламентирующего порядок проведения ремонтно-строительных работ по
________________________________________________________________________.
        переустройству и (или) перепланировке жилых помещений)

 

     4. Установить,  что   приемочная   комиссия   осуществляет   приемку
выполненных ремонтно-строительных работ и подписание  акта  о  завершении
переустройства и (или) перепланировки жилого  помещения  в  установленном
порядке.

 

     5. Приемочной  комиссии   после   подписания   акта   о   завершении
переустройства  и (или)   перепланировки   жилого   помещения   направить
подписанный акт в орган местного самоуправления.

 

     6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на _________
_________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица
________________________________________________________________________.
органа, осуществляющего согласование)
                                              ___________________________
                                              (подпись должностного лица
                                                органа, осуществляющего
                                                     согласование)

 

                                                         М.П.

 

Получил: "___" ____________ 200_г. ____________________________       (заполняется в
                                      (подпись заявителя или          случае
                                  уполномоченного лица заявителей)    получения
                                                                      решения
                                                                      лично)

 

Решение направлено в адрес заявителя (ей) "__" __________________________ 200_ г.
 (заполняется в случае направления
     решения по почте)

 

                                              ___________________________
                                              (подпись должностного лица,
                                              направившего решение в адрес
                                                     заявителя (ей)