Приложение N 1. Формы документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 октября 2005 г. N 643

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                  1503005

 

 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

_________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                      медико-социальной экспертизы)

 

                            Выписка из акта N ___
         освидетельствования в федеральном государственном учреждении
                     медико-социальной экспертизы

 

        о результатах установления степени утраты профессиональной
                      трудоспособности в процентах

 

                 к справке серия _________ N ____________
          (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

 

_________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                           оборотная сторона

 

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________
_________________________________________________________________________
                        (указывается прописью)
в связи с _______________________________от _____________________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с ____________________________________до ________________________________
Дата очередного освидетельствования _____________________________________
Степень утраты   профессиональной   трудоспособности   в   процентах   за
пропущенный период_______________________________ с _______по ___________
                    (указывается прописью)
Основание: акт N _______освидетельствования в федеральном государственном
           учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки ______________________________

 

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________________  _________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
М.П.

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                  1503006

 

 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

_________________________________________________________________________
 (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
                             экспертизы)

 

                                 Справка
                     серия _________N ________
       о результатах установления степени утраты профессиональной
                      трудоспособности в процентах
                    (выдается освидетельствованному)
_________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                          оборотная сторона

 

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________
_________________________________________________________________________
                       (указывается прописью)

 

в связи с __________________________от __________________________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с __________________________________до __________________________________

 

Дата очередного освидетельствования _____________________________________

 

Дополнительные заключения _______________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Основание: акт N _______освидетельствования в федеральном государственном
           учреждении медико-социальной экспертизы

 

Дата выдачи справки __________________________________

 

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________________  _________________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)
М.П.