• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 25 января 2017 г. N 75н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

 

                                                                                      Приложение N 3
                                                              к Порядку подтверждения основного вида
                                                             экономической деятельности страхователя
                                                            по обязательному социальному страхованию
                                                               от несчастных случаев на производстве
                                                 и профессиональных заболеваний - юридического лица,
                                                            а также видов экономической деятельности
                                                              подразделений страхователя, являющихся
                                                                 самостоятельными классификационными
                                                                   единицами, утвержденному приказом
                                                                          Минздравсоцразвития России
                                                                           от 31 января 2006 г. N 55
                                                                   (с изменениями от 22 июня 2011 г.,
                                                                                   25 января 2017 г.)

 

                                                  /-------\                        /---------\
                                                  |       |                        |         |
                                                  \------------------------------------------/
                                                   (число)    (месяц (прописью))       (год)

 

                                              Заявление
    о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе
                                            страхователя

 

     Сведения о страхователе
____________________________________________________________________________________________________
             (полное наименование в соответствии с учредительными документами)
      Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа Фонда социального страхования)

 

                       /-----------------------------\
 Регистрационный номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                       \-----------------------------/

 

                    /--------------\
  Код подчиненности |  |  |  |  |  |
                    \--------------/

 

      Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем*

 

                      /---------------\
  Код по ОКВЭД        | | | | | | | | |
                      \---------------/

 

      Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые
не являются основным видом экономической деятельности страхователя**

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

                                                                                   /---------------\
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     \---------------/

 

     В соответствии с  пунктом  7  Правил  отнесения  видов  экономической  деятельности   к классу
профессионального риска,  утвержденных  постановлением  Правительства  Российской    Федерации от 1
декабря 2005 года N 713, и учредительными документами  (устав,  положение  о  подразделении)  прошу
выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы  и  отнести   их к
видам  экономической  деятельности  в  соответствии  с  осуществляемыми  ими  видами  экономической
деятельности.
     Форма 4-ФСС по  каждой  самостоятельной  классификационной  единице  будет
представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом по организации.

 

      Приложение*: на ___________ листах.

 

     Руководитель организации                          __________________ __________________________
                                                           (подпись)         (расшифровка подписи)
     М.П.

 

     Главный бухгалтер                                 __________________ __________________________
                                                           (подпись)         (расшифровка подписи)
 _____________________________
      * Копии  документов,  регламентирующих  учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя
 и характеризующих осуществление самостоятельными структурными  подразделениями  страхователя  видов
 экономической  деятельности,  которые  не  являются  основным  видом   экономической   деятельности
 страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).
     ** Заполняются  в  соответствии  со  справкой-подтверждением  основного  вида  экономической
деятельности.