Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта нового поколения

ГАРАНТ:

См. форму заявления о выдаче паспорта нового поколения, утвержденную приказом ФМС России от 26 марта 2014 г. N 211

См. данную форму в редакторах MS-Word и Adobe Reader, а также образец ее заполнения

Приложение N 1
к Инструкции о порядке оформления и выдачи паспорта
гражданина Российской Федерации, дипломатического
паспорта и служебного паспорта, являющихся основными
документами, удостоверяющими личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронные носители информации

 

 

   

 

                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
                            НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_________________________________________________________________________
      (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
                        когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения ________________________3. Пол ____________
4. Место рождения _______________________________________________________
                   (страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _______________________________________
                               (индекс, страна/республика, край, область,
                                          населенный пункт)
_________________________________________________________________________
             (улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство _______________________________. Если одновременно имеется
гражданство другого государства, указывается какого именно ______________
7. Основной документ,  удостоверяющий   личность   (паспорт)   гражданина
Российской Федерации
серия__________ номер_______________ выдан "___" _____________ _____ года
_________________________________________________________________________
                             (кем выдан)
8. Цель получения паспорта ______________________________________________
_________________________________________________________________________
      (для временных выездов за границу, для проживания за границей
                           (в какой стране))
9. Получение паспорта ___________________________________________________
                       (первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен
                         использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы)  оформлен   допуск   к
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,  отнесенным
к государственной тайне? ________________________________________________
_________________________________________________________________________
         (если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду
за границу? _____________________________________________________________
            (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны  ли  Вы   на    военную службу    или    не    направлены
ли   на   альтернативную  гражданскую службу?   (для  мужчин  в  возрасте
от 18 до 27 лет) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение  преступления   либо   привлечены   в
качестве обвиняемого? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?___
_________________________________________________________________________

 

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в
учебных заведениях и военную службу)

 

Месяц и год Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства),
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
посту-
пления
уволь-
нения
       
 
       
 

 

                         ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

 

Месяц и год Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства),
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
посту-
пления
уволь-
нения
       
 
       
 
       
 
       
 
       
 
       
 
       
 
       
 

 

Сведения, указанные  в  заявлении,   сверены   с   основным   документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным  билетом
и трудовой книжкой.
"____"____________ 20__ г. ______________________________________________
                           (подпись, фамилия руководителя или начальника
      М.П.                   кадрового аппарата организации, телефон)

 

15. Имею паспорт (заграничный) серии ________Номер ____________, выданный
"____"____________ 20__ г. ______________________________________________
                                         (кем выдан)

 

       Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ
                          ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
 С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ
   В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В
                ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

 

"___"_______________ 20__ г.                         Подпись
                                           /----------------------------\
Дата приема документов "__"________20__г.  |                            |
Регистрационный номер____________________  |                            |
                                           \----------------------------/

 

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление________________________
Выдан паспорт серии _________________ номер______________________________
Паспорт получил ____________________________________________________
                                   (подпись)
"___"___________ 20___ года   (дата его выдачи)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.