Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

 

Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90

 

                                 ФОРМА
                  заявления о предоставлении лицензии

 

Исх. N ________________
от "___"_______________

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

 

_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен
                       осуществлять заявитель)
_________________________________________________________________________
               (полное наименование соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
       (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
_________________________________________________________________________
            (организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
                  (место нахождения соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
  (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
                  намерен осуществлять заявитель)
_________________________________________________________________________
  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
     лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
     юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
_________________________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
       постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

       просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен
                       осуществлять заявитель)

 

Приложение:

 

N
документа
Наименование документа Количество листов
документа
Количество
экземпляров
1 2 3 4
       

 

Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии                   Личная подпись       Расшифровка подписи

 

    М.П.