Приложение N 2. Учетная форма N 057-т/у "Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 мая 2007 г. N 358

Учетная форма N 057-т/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 мая 2007 г. N 358

      Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов

                        и (или) тканей человека

1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного)

_________________________________________________________________________

2. Пол:________м - 2.1 _______ ж - 2.2 __________________________________

3. Возраст (полных лет)__________________________________________________

4. Адрес места жительства________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Место пребывания (адрес медицинской организации)______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Группа крови__________________________________________________________

7. Резус фактор__________________________________________________________

8. Фенотип реципиента____________________________________________________

9. Уровень антител_______________________________________________________

10. Уровень предшествующих антител_______________________________________

11. Заключительный диагноз_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Показания к трансплантации:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение консилиума:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"____________________________г.

                                          Зав.отделением_________________

М.П.                                      Врач-консультант_______________