Приложение N 1.Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 12 января 2011 г. N 2-Пр/11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
(с изменениями от 14 октября 2010 г., 12 января 2011 г.)

 

Регистрационный номер:__________________________________  от ______
                      (заполняется лицензирующим органом)

 

                                                   В Федеральную службу
                                                    по надзору в сфере
                                                     здравоохранения и
                                                   социального развития

 

                               Заявление
                        (для юридического лица)

 

________ *О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в  Список II   в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998  N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

 

________*На обособленное подразделение, лицензия N _____, предоставленная
                                              (регистрационный)
___________________________________,срок действия с_________по___________
(наименование лицензирующего органа)

 

*осуществляемой в части:

 

Разработки

 

Хранения

 

Распределения

 

Производства

 

Перевозок

 

Приобретения

 

Изготовления

 

Отпуска

 

Использования

 

Переработки

 

Реализации

 

Уничтожения

 

 

Заявитель:

 

1. Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица
 
2. Сокращенное наименование*
(если имеется)
 
3. Фирменное наименование*  
4. Место нахождения
юридического лица
(с указанием почтового
индекса)
 
5. Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии (с
указанием почтового индекса)
 
6. Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
1.


2.


3.
7. Государственный
регистрационный номер
 
8. Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц
Выдан ________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _______ N ________
9. Идентификационный номер
налогоплательщика
 
10. Данные документа о
постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом
органе
Выдан ________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _______ N ________
11. Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции
(с указанием почтового
индекса)
__________________________________
Код подразделения ________________
Адрес налоговой инспекции ________
__________________________________
12. Контактный телефон, факс  
13. Адрес электронной почты (при
наличии)
 

 

______________________________

* Нужное указать.

 

в лице _________________________________________________________________,
                 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________, просит
                           (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;  на   обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

 

 

"____"____________200_ г.              Руководитель
                                       организации-заявителя
                                       __________________________________
                                                   Ф.И.О., подпись

 

                                       М.П.

 

 

   Опись документов

 

     Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель
                                           (Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________
                            (наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган__________________________________принял
                                  (наименование лицензирующего органа)
"___"________200__г. за N _______________________ нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление  деятельности,  связанной  с
оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в
Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и  психотропных   веществах";  на обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть)

 

N

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление

 

2.

* Копии учредительных документов

 

3.

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

 

4.

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

 

5.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственная пошлина в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии

 

6.

* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

 

7.

* Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же о квалификации фармацевтических и медицинских работников

 

8.

"*" Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

 

9.

"*" Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

 

10.

"*" Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

 

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

 

 

______________________________

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

 

Документы сдал_________________         Документы принял________________
_______________________________         ________________________________
 (Ф.И.О., должность, подпись)     М.П.  (Ф.И.О., должность, подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.