Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
(с изменениями от 14 октября 2010 г.)

 

Регистрационный номер:__________________________________
                      (заполняется лицензирующим органом)

 

                                                   В Федеральную службу
                                                    по надзору в сфере
                                                     здравоохранения и
                                                   социального развития

 

                               Заявление
                        (для юридического лица)

 

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
  веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом
                     от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
       "О наркотических средствах и психотропных веществах"

 

__* разработка                __* хранение                    __*
__* распределение
__* производство              __* перевозка                   __*
__* приобретение
__* изготовление              __* отпуск                      __*
__* использование
__* переработка               __* реализация                  __*
__* уничтожение

 

Регистрационный N ________________,               выданного
_________________________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)

 

         на срок с ________________ по ________________________

 

в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица
__________* изменением места нахождения юридического лица
__________* изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности юридическим лицом
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________* продлением срока действия лицензии

 

                              Заявитель:

 

  Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Сведения о
правопреемнике
1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица
   
2. Сокращенное наименование*
(если имеется)
   
3. Фирменное наименование*    
4. Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового
индекса)
   
  Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности
1. Адрес_____________
_____________________
Основание
использования
_____________________


2. Вид обособленного
объекта______________
_____________________
1. Адрес____________
____________________
Основание
использования
____________________
Основание изменения:
___________________
2. Вид обособленного
объекта_____________
____________________
6. Почтовый адрес юридического
лица (с указанием почтового
индекса)
   
7. Государственный
регистрационный номер
   
8. Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц
Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_____________________
Бланк:серия__________
N ___________________
Выдан ______________
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
____________________
Бланк:серия_________
N __________________
9. Идентификационный номер
налогоплательщика
   
10. Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции
(с указанием почтового
индекса)
Код подразделения ___
Адрес налоговой
инспекции
Код подразделения ___
Адрес налоговой
инспекции
11. Данные документа о постановке
юридического лица на учет в
налоговом органе
Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_____________________
Бланк:серия__________
N ___________________
Выдан ______________
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
____________________
Бланк:серия_________
N __________________
12. Данные документа,
подтверждающего внесение
изменений в сведения об
юридическом лице,
содержащиеся в Едином
государственном реестре
юридических лиц
Выдан ____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк:серия_____________N ________________
13. Контактный телефон, факс  
14. Адрес электронной почты (при
наличии)
 

______________________________

* Нужное указать.

 

в лице
________________________________________________________________________,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств  и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с  Федеральным
законом   от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ   "О   наркотических   средствах   и
психотропных веществах".
     Копию платежного поручения  с оригинальной отметкой банка о принятии
к  исполнению  платежа (государственной  пошлины в размере 200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

 

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__"_________200__г. Руководитель организации-заявителя__________________
                                                        (Ф.И.О., подпись)

 

                                                  М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.