Приложение N 7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

 

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                     РАЗВИТИЯ

 

исх. N _______________
от "___"_________200__г.

 

                               Заявление
      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

      о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление
            деятельности по производству медицинской техники

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя

 

2.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

3.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

 

4.

Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)

 

5.

Контактный телефон, факс

 

 

в лице__________________________________________________________________,
       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
                    или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_______________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку  из   реестра   лицензий   на   осуществление
деятельности по производству медицинской техники.
_________________________________________________________________________
* Заявитель прилагает к заявлению  платежный   документ,   подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов
деятельности".

 

Руководитель организации-заявителя_______________________________________
                                         ФИО, должность, подпись

 

"_____"_________200_ г.                         М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.