Приложение N 7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

исх. N _______________

от "___"_________200__г.

                               Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление

            деятельности по производству медицинской техники

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя
2.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.	Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)
5.	Контактный телефон, факс

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании________________________