Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

 

Регистрационный номер:___________________________________от______________
                      (заполняется лицензирующим органом)

 

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                     РАЗВИТИЯ

 

                                 Заявление
       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

   /-\
   | |О предоставлении  лицензии   на   осуществление   деятельности   по
   \-/производству медицинской техники
   /-\
   | |Об оформлении приложения к лицензии на осуществление   деятельности
   \-/по производству медицинской техники N ____________________________,
предоставленной__________________________________________на срок действия
                  (наименование лицензирующего органа)
с_____________по______________

 

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

 

6.

Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса)

1.

2.

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

__________________________

орган, выдавший документ

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____ N ______

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

__________________________

Адрес налоговой инспекции

__________________________

__________________________

 

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

орган, выдавший документ

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ______ N _______

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

 

13.

Адрес электронной почты (если имеется)

 

 

______________________________

* нужное указать

 

в лице__________________________________________________________________,
       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
                   или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_______________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить   лицензию   на   осуществление    деятельности   по
производству медицинской   техники/оформить   приложение  к  лицензии  на
осуществление деятельности по производству медицинской  техники   (нужное
подчеркнуть).

 

      Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя_______________________________________
                                             ФИО, подпись

 

"_____"________200_ г.                            М.П.

 

                            Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что_____________________________, представитель
                                      ФИО
соискателя лицензии (лицензиата)_______________________________представил,
                        наименование соискателя лицензии (лицензиата)
а лицензирующий орган_______________________________ принял от соискателя
                   наименование лицензируюшего органа
лицензии (лицензиата) "___"______________200__г. за N ___________________
нижеследующие документы для   предоставления   лицензии   (приложения   к
лицензии, переоформления) на осуществление деятельности  по  производству
медицинской техники

 

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)

 

 

2.

*Копии учредительных документов

 

 

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)

 

 

4.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

 

 

5.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

 

 

6.

*Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений

 

 

7.

*Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники

 

 

8.

*Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить

 

 

9.

*Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет

 

 

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

 

 

 

______________________________

     * с представлением оригиналов в случае, если   верность   копий   не
засвидетельствована в нотариальном порядке

 

Документы сдал:_____________________ Документы принял:___________________
____________________________________ ____________________________________
      ФИО, должность, подпись               ФИО, должность, подпись

 

М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.