Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

Регистрационный номер:___________________________________от______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

                                 Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   /-\

   | |О предоставлении  лицензии   на   осуществление   деятельности   по

   \-/производству медицинской техники

   /-\

   | |Об оформлении приложения к лицензии на осуществление   деятельности

   \-/по производству медицинской техники N ____________________________,

предоставленной__________________________________________на срок действия

                  (наименование лицензирующего органа)

с_____________по______________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса)	1. 2.
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе	Выдан ____________________
		орган, выдавший документ Дата выдачи _____________
		Бланк: серия ______ N _______
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

* нужное указать

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить   лицензию   на   осуществление    деятельности   по

производству медицинской   техники/оформить   приложение  к  лицензии  на

осуществление деятельности по производству медицинской  техники   (нужное

подчеркнуть).

      Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                             ФИО, подпись

"_____"________200_ г.                            М.П.

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что_____________________________, представитель

                                      ФИО

соискателя лицензии (лицензиата)_______________________________представил,

                        наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган_______________________________ принял от соискателя

                   наименование лицензируюшего органа

лицензии (лицензиата) "___"______________200__г. за N ___________________

нижеследующие документы для   предоставления   лицензии   (приложения   к

лицензии, переоформления) на осуществление деятельности  по  производс