Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07
Регистрационный номер:___________________________________от______________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
/-\
| |О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
\-/производству медицинской техники
/-\
| |Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности
\-/по производству медицинской техники N ____________________________,
предоставленной__________________________________________на срок действия
(наименование лицензирующего органа)
с_____________по______________
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование* |
|
4. |
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса) |
1. 2. |
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______ |
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
|
11. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе |
Выдан ____________________ |
орган, выдавший документ Дата выдачи _____________ | ||
Бланк: серия ______ N _______ | ||
12. |
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата |
|
13. |
Адрес электронной почты (если имеется) |
|
______________________________
* нужное указать
в лице__________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя_______________________________________
ФИО, подпись
"_____"________200_ г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что_____________________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата)_______________________________представил,
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
а лицензирующий орган_______________________________ принял от соискателя
наименование лицензируюшего органа
лицензии (лицензиата) "___"______________200__г. за N ___________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии (приложения к
лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по производс
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.