Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить

в лице ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие

лицензии на  осуществление  деятельности  по  производству  лекарственных

средств.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" __________ 200_ г.    Руководитель

                           организации-заявителя _______________________

                                                    (Ф.И.О., подпись)

                           М.П.

Приложение N 1
к заявлению о продлении
лицензии

                       ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

                     которые заявитель готов производить

________________________________________________________________________

       (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием

                     организационно-правовой формы)

________________________________________________________________________

                     (место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________________

       (адрес места производства лекарственных средств, перечисленных в

                          приведенной таблице)*

"__" ____________ 200___ г.       Руководитель

                                  организации-заявителя ________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                  М.П.

______________________________

* Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).