Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить

в лице ________________________________________________________________,
              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 

действующего на основании ______________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)

 

просит продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие
лицензии на  осуществление  деятельности  по  производству  лекарственных
средств.

 

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"__" __________ 200_ г.    Руководитель
                           организации-заявителя _______________________
                                                    (Ф.И.О., подпись)
                           М.П.

 

Приложение N 1
к заявлению о продлении
лицензии

 

                       ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
                     которые заявитель готов производить

 

________________________________________________________________________
       (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием
                     организационно-правовой формы)

 

________________________________________________________________________
                     (место нахождения юридического лица)

 

________________________________________________________________________
       (адрес места производства лекарственных средств, перечисленных в
                          приведенной таблице)*

 

N п/п

Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка

Регистрационный номер

Нормативный документ

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"__" ____________ 200___ г.       Руководитель
                                  организации-заявителя ________________
                                                       (Ф.И.О., подпись)
                                  М.П.

 

______________________________

* Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).