Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

 

Перечень лекарственных средств,
которые заявитель готов производить

 

________________________________________________________________________
    (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием
                    организационно-правовой формы)

 

________________________________________________________________________
                  (место нахождения юридического лица)

 

________________________________________________________________________
   (адрес места производства лекарственных средств, перечисленных в
                      приведенной таблице)*

 

N

п/п

Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка

Регистрационный номер

Нормативный документ

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).

 

"__" __________ 200_ г.    Руководитель
                           организации-заявителя _______________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
                           М.П.