Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 1
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)

 

Регистрационный номер ___________________________________ от __________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
    Штамп организации-заявителя            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                      РАЗВИТИЯ

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по  производству
                         лекарственных средств

 

Организация-заявитель

 

N

п/п

 

Сведения о заявителе

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование*

 

3

Фирменное наименование*

 

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон

1.

2.

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

7

Основной государственный регистрационный номер

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________ N _________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

 

10

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___________ N _______

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

 

12

Контактный телефон, факс

 

13

Адрес электронной почты

 

 

______________________________

* Если таковые имеются.

 

в лице ________________________________________________________________,
              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 

действующего на основании _____________________________________, просит
                          (документ, подтверждающий полномочия)

 

     предоставить  лицензию  на  производство  лекарственных   средств  с
указанием лекарственных форм (приложение N 1).

 

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю*.  Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования  или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности  не позднее чем  через  15
дней  подать  заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

 

"__" __________ 200_ г.    Руководитель
                           организации-заявителя _______________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
                           М.П.

 

_____________________________

* Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы в день поступления в лицензирующий орган принимаются по описи (приложение N 2)