Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 2
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08

 

Регистрационный номер ___________________________________ от __________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
    Штамп организации-заявителя            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                      РАЗВИТИЯ

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
  о   переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,
  на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
  N ________________, выданного _____________________________________
   (регистрационный)             (наименование лицензирующего органа)

 

                   на срок с _______ по ____________

 

                               в связи с:

 

/--\
|  | реорганизацией юридического лица в форме преобразования
\--/

 

/--\
|  | изменением наименования юридического лица
\--/

 

/--\
|  | изменением места нахождения юридического лица
\--/

 

/--\
|  | изменением  адреса(ов)  мест   осуществления   лицензируемого  вида
\--/ деятельности юридическим лицом

 

/--\
|  | реорганизацией юридических лиц в форме слияния
\--/ (нужное указать)

 

Организация-заявитель

 

N

п/п

 

Сведения о лицензиате

Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

 

2

Сокращенное наименование*

 

 

3

Фирменное наименование*

 

 

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

 

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)

1.

1.

2.

2.

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

 

7

Основной государственный регистрационный номер

 

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ____________

_________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи _____

Бланк: серия _____

N _____________

Выдан ________________

___________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______

N _______________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

 

 

11

 

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________

_________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N _____________

Выдан ________________

____________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___________

N ________________

15

Контактный телефон, факс

 

16

Адрес электронной почты

 

 

______________________________

* Если таковые имеются.

 

в лице ________________________________________________________________,
              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 

действующего на основании ______________________________________, просит
                          (документ, подтверждающий полномочия)

 

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии  на  осуществление
деятельности по производству лекарственных средств.

 

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"__" __________ 200_ г.    Руководитель
                           организации-заявителя _______________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
                                    М.П.