Приложение 1. Форма ДСВ-1 "Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию"

Приложение 1
(с изменениями от 9 июня 2016 г.)

 

                                  Утверждено постановлением Правления ПФР

                                         от 28 июля 2008 г.

                                         N 225п

Форма ДСВ-1                       _______________________________________

                                   (наименование территориального органа

                                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ПЕНСИЮ

 

Я, ______________________________________________________________________

                                   фамилия

_________________________________________________________________________

                                     имя

_________________________________________________________________________

                                   отчество

 

/--------\   /--------\   /--------\   /-----\

|  |  |  | - |  |  |  | - |  |  |  |   |  |  |

\--------/   \--------/   \--------/   \-----/

Страховой номер индивидуального лицевого счета

 

Адрес места жительства: _________________________________________________

    (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

номер дома, корпус, номер квартиры)

     в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона

"Об   обязательном   пенсионном   страховании  в  Российской  Федерации"*

добровольно   вступаю   в  правоотношения  по  обязательному  пенсионному

страхованию   в   целях   уплаты   дополнительных  страховых  взносов  на

накопительную пенсию.

 

/-----\              /-----------\

|  |  |              |  |  |  |  |

\--------------------------------/               ________________________

     Дата заполнения заявления                             Подпись

 

Заполняется: - нотариусом, - должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации; - сотрудником органа (организации), с которым у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей	Удостоверительная надпись
Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__" ___________ ____ г. N _______   __________________________________________ (должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

 

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 13; N 52, ст. 5037; 2004, N 57, ст. 2711; N 30, ст. 3088; N 49, ст. 4854; ст. 4856; 2005, N 1, ст. 9; N 45, ст. 4585; 2006, N 6, ст. 636; N 31, ст. 3436; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942