Приложение 1. Форма ДСВ-1 "Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию"

Информация об изменениях:

Постановлением Правления Пенсионного фонда России от 9 июня 2016 г. N 481п в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение 1
(с изменениями от 9 июня 2016 г.)

 

                                  Утверждено постановлением Правления ПФР
                                         от 28 июля 2008 г.
                                         N 225п
Форма ДСВ-1                       _______________________________________
                                   (наименование территориального органа
                                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ПЕНСИЮ

 

Я, ______________________________________________________________________
                                   фамилия
_________________________________________________________________________
                                     имя
_________________________________________________________________________
                                   отчество

 

/--------\   /--------\   /--------\   /-----\
|  |  |  | - |  |  |  | - |  |  |  |   |  |  |
\--------/   \--------/   \--------/   \-----/
Страховой номер индивидуального лицевого счета

 

Адрес места жительства: _________________________________________________
    (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
_________________________________________________________________________
номер дома, корпус, номер квартиры)
     в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона
"Об   обязательном   пенсионном   страховании  в  Российской  Федерации"*
добровольно   вступаю   в  правоотношения  по  обязательному  пенсионному
страхованию   в   целях   уплаты   дополнительных  страховых  взносов  на
накопительную пенсию.

 

/-----\              /-----------\
|  |  |              |  |  |  |  |
\--------------------------------/               ________________________
     Дата заполнения заявления                             Подпись

 

Заполняется:

- нотариусом,

- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;

- сотрудником органа (организации), с которым у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей

Удостоверительная надпись

 

 

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__" ___________ ____ г. N _______

 

__________________________________________

(должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

 

______________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 13; N 52, ст. 5037; 2004, N 57, ст. 2711; N 30, ст. 3088; N 49, ст. 4854; ст. 4856; 2005, N 1, ст. 9; N 45, ст. 4585; 2006, N 6, ст. 636; N 31, ст. 3436; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942