Приложение N 10. Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 9 августа 2010 г. N 385 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Регламенту
(с изменениями от 9 августа 2010 г.)

 

                   Форма заявления о переоформлении
                    лицензии для юридического лица

 

                                _________________________________________
                                   (Руководителю центра (управления)

 

                                _________________________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
                          (для юридического лица)

 

     Заявитель __________________________________________________________
               (полное наименование организации (сокращенное и фирменное
                                наименование организации)

 

адрес места нахождения  _________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________
_________________________________________________________________________
почтовый адрес: _________________________________________________________
телефон  ___________, телефакс  ___________, e-mail______________________
организационно-правовая форма  __________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН)______________, серия свидетельства ______________, N ____________,
выданного "__" ___________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
серия свидетельства _________, N _________, выданного "__" _______20__ г.
в лице __________________________________________________________________
                  (должность руководителя, фамилия и инициалы)

 

просит переоформить лицензию от "__" __________20__ г. N ________________
в связи с _______________________________________________________________
                                 (указывается причина)

 

на осуществление вида деятельности ______________________________________
                                      (указать вид и состав деятельности)

 

_________________________________________________________________________

 

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми   актами,   регулирующими   осуществление    указанного    вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

 

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на __________ л.

 

__________________________      ______________   ________________________
 (должность руководителя)          (подпись)        (фамилия и инициалы)

 

                             М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.