Приложение N 3. Форма N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"

Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения настоящей учетной формы, направленные письмом Минздравсоцразвития РФ от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|                        КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ                 |
|                                     К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08                                 |
|                                      СЕРИЯ_________N_________                                    |
|                                 Дата выдачи "______"___________20___г.                           |
|           (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)     |
|                                            (подчеркнуть)                                         |
|                              серия_____N_____ "____"____________20___г.                          |
|                                                                                                  |
| 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________|
| 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________|
|    и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________        |
|                      /--\                    /--\                  /--\                          |
| 3. Смерть наступила: |1 | до начала родов,   |2 | во время родов,  |3 | после родов,             |
|                      \--/                    \--/                  \--/                          |
|    /--\                                                                                          |
|    |4 | неизвестно                                                                               |
|    \--/                                                                                          |
|                                                                                                  |
| 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________|
| 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______                            |
| 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка:        |
|      республика, край, область ______________________________ район _____________________________|
|      город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______|
|                         /--\           /--\                                                      |
| 7. Местность: городская |1 |, сельская |2 |                                                      |
|                         \--/           \--/                                                      |
|                                                                                                  |
| 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________|
|                 /--\          /--\                                                               |
| 9. Пол: мальчик |1 |, девочка |2 |                                                               |
|                 \--/          \--/                  /--\       /--\                 /--\         |
| 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре |1 |, дома |2 |, в другом месте |3 |         |
|                                                     \--/       \--/                 \--/         |
|                                                                                                  |
| -------------------------------------   линия отреза ------------------------------------------  |
| /-------------------------------------------\   /-----------------------------------------------\|
| |Министерство здравоохранения и социального |   |Код формы по ОКУД ______________________       ||
| |развития Российской Федерации              |   |                                               ||
| |                                           |   |Медицинская документация                       ||
| |-------------------------------------------|   |-----------------------------------------------||
| |Наименование медицинской организации       |   |Учетная форма N 106-2/у-08                     ||
| |                                           |   |Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ||
| |__________________________________________ |   |от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ||
| |адрес ____________________________________ |   |                                               ||
| |                                           |   |                                               ||
| |Код по                                     |   |                                               ||
| |ОКПО ______________________________        |   |                                               ||
| |Для врача, занимающегося частной практикой:|   |                                               ||
| |номер лицензии на медицинскую деятельность |   |                                               ||
| |_________________________________________  |   |                                               ||
| |адрес ________________________             |   |                                               ||
| \-------------------------------------------/   \-----------------------------------------------/|
|                                                                                                  |
|                     МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ                             |
|                                 СЕРИЯ ________ N _________                                       |
|                         Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г.                                |
|   окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)   |
|                        серия_________N____   "___"___________20___г.                             |
|                                                                                                  |
| 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________|
| 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______|
|    и умер:      число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________        |
|                                      /--\                  /--\              /--\                |
| 3. Смерть наступила: до начала родов |1 |,  во время родов |2 |, после родов |3 |,               |
|                                      \--/                  \--/              \--/                |
|               /--\                                                                               |
|    неизвестно |4 |                                                                               |
|               \--/                                                                               |
|                                                                                                  |
|                        Мать                                           Ребенок (плод)             |
|__________________________________________________________________________________________________|
| 4. Фамилия, имя, отчество________________________  |12. Фамилия ребенка (плода)__________________|
| _________________________________________________  |_____________________________________________|
|                  /-----\ /-----\ /-----------\     |                                             |
| 5. Дата рождения |  |  | |  |  | |  |  |  |  |     |13. Место смерти (мертворождения):           |
|    матери        \-----/ \-----/ \-----------/     |                                             |
|                   число   месяц      год           |                                             |
| 6. Место постоянного жительства (регистрации):     |    республика, край, область _______________|
|                                                    |                                             |
|    республика, край, область ____________________  |    район ___________________________________|
|                                                    |                                             |
|    район ________________________________________  |    город (село) ____________________________|
|                                                    |                         /--\           /--\ |
|    город (село) _________________________________  |14. Местность: городская |1 |, сельская |2 | |
|                                                    |                         \--/           \--/ |
|    улица _____________________ дом ______ кв. ___  |15. Смерть (мертворождение) произошла(о):    |
|                                                    |                 /--\       /--\             |
|                         /--\           /--\        |    в стационаре |1 |, дома |2 |,            |
| 7. Местность: городская |1 |, сельская |2 |        |                 \--/       \--/             |
|                         \--/           \--/        |                   /--\             /--\     |
| 8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном|    в другом месте |3 |, неизвестно |4 |-,   |
|          /--\                                      |                   \--/             \--/     |
|    браке |1 |, не состоит в зарегистрированном     |                     /--\           /--\     |
|          \--/                                      |16. Пол:     мальчик |1 |,  девочка |2 |     |
|          /--\             /--\                     |                     \--/           \--/     |
|    браке |2 |, неизвестно |3 |                     |                                             |
|          \--/             \--/                     |17. Масса тела ребенка(плода) при рождении   |
|                                          /--\      |    /-----------\                            |
| 9. Образование: профессиональное: высшее |1 |,     |    |  |  |  |  | г                          |
|                                          \--/      |    \-----------/                            |
|                    /--\          /--\              |                                             |
|    неполное высшее |2 |, среднее |3 |, начальное   |18. Длина тела ребенка (плода) при рождении  |
|                    \--/          \--/              |    /-----\                                  |
|    /--\                          /--\              |    |  |  | см                               |
|    |4 |; общее: среднее (полное) |5 |, основное    |    \-----/                                  |
|    \--/                          \--/              |                                             |
|                                                    |19. Мертворождение или живорождение          |
|                                                    |    произошло:                               |
|    /--\            /--\                            |                                 /--\ /--\   |
|    |6 |, начальное |7 |; не имеет начального       |    при одноплодных родах        |  | |  |   |
|    \--/            \--/                            |                                 \--/ \--/   |
|                /--\             /--\               |    при многоплодных родах:      /--\ /--\   |
|    образования |8 |; неизвестно |9 |               |    которыми по счету            |  | |  |   |
|                \--/             \--/               |                                 \--/ \--/   |
|                                                    |                                             |
|                                                    |    число детей родившихся       /--\ /--\   |
| 10. Занятость: была занята в экономике:            |    (живыми и мертвыми)          |  | |  |   |
|                                                    |                                 \--/ \--/   |
|     руководители и специалисты высшего уровня      |                                             |
|                  /--\                     /--\     |                                             |
|     квалификации |1 |, прочие специалисты |2 |,    |                                             |
|                  \--/                     \--/     |                                             |
|                               /--\                 |                                             |
|     квалифицированные рабочие |3 |,                |                                             |
|                               \--/                 |                                             |
|                                 /--\               |                                             |
|     неквалифицированные рабочие |4 |, занятые на   |                                             |
|                                 \--/               |                                             |
|                    /--\                            |                                             |
|     военной службе |5 |; не была занята в          |                                             |
|                    \--/                            |                                             |
|                           /--\                     |                                             |
|     экономике: пенсионеры |6 |, студенты и учащиеся|                                             |
|                           \--/                     |                                             |
|     /--\                                           |                                             |
|     |7 |, работавшие в личном подсобном хозяйстве  |                                             |
|     \--/                                           |                                             |
|     /--\              /--\         /--\            |                                             |
|     |8 |, безработные |9 |, прочие |10|            |                                             |
|     \--/              \--/         \--/            |                                             |
|                               /-----\              |                                             |
|     11. Которые по счету роды |  |  |              |                                             |
|                               \-----/              |                                             |
|                                                    |                                             |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|                                                                                 Оборотная сторона|
|                                                                                                  |
| 11. Причины перинатальной смерти:                                                  Код по МКБ-10 |
| а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка            /--------\ /--\|
|                                                                                   |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                   /--------\ /--\|
| б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка              |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                                  |
| в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее            /--------\ /--\|
|    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                   /--------\ /--\|
| г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее              |  |  |  | |  ||
|    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                   /--------\ /--\|
| д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти              |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                                  |
| 12. ______________________________________   _______________   __________________________________|
|    (должность врача (фельдшера, акушерки),      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)    |
|    заполнившего Медицинское свидетельство                                                        |
|    о перинатальной смерти)                                                                       |
|                                                                                                  |
| 13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ______ от "__" _________ 20__ г.,|
|     наименование органа ЗАГС ________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС______|
|                                                                                                  |
| 14. Получатель __________________________________________________________________________________|
|                   (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)      |
| Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) __________________________|
|                                                                                                  |
| "___" __________ 20 ___ г.                   _______________________________                     |
|                                                       (подпись)                                  |
|                                                                                                  |
| -------------------------------------   линия отреза   ------------------------------------------|
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
| 20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)    |
|     /--\                                                                                         |
|     |  |                                                                                         |
|     \--/                                                                                         |
|                                                      /--\                     /--\               |
| 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания |1 |, несчастного случая |2 |,              |
|                                                      \--/                     \--/               |
|              /--\                           /--\                                                 |
|     убийства |3 |, род смерти не установлен |4 |                                                 |
|              \--/                           \--/                                                 |
|                                  /--\                     /--\         /--\                      |
| 22. Лицо, принимавшее роды: врач |1 |, фельдшер, акушерка |2 |, другое |3 |                      |
|                                  \--/                     \--/         \--/                      |
|                                                                                                  |
| 23. Причины перинатальной смерти:                                                  Код по МКБ-10 |
|                                                                                                  |
| а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка            /--------\ /--\|
|                                                                                   |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                   /--------\ /--\|
| б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка              |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                                  |
| в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее            /--------\ /--\|
|    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                   /--------\ /--\|
| г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее              |  |  |  | |  ||
|    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    \--------/.\--/|
| ________________________________________________________________________________                 |
|                                                                                   /--------\ /--\|
| д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти              |  |  |  | |  ||
|                                                                                   \--------/.\--/|
|                                                                                                  |
|24. Причины смерти установлены:                                                                   |
|                                         /--\                                                /--\ |
|    врачом, только удостоверившим смерть |1 |, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды |2 |,|
|                                         \--/                                                \--/ |
|                                                       /--\                          /--\         |
|    врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка  |3 |, врачом-паталогоанатомом |4 |,        |
|                                                       \--/                          \--/         |
|                                  /--\            /--\             /--\                           |
|    судебно-медицинским экспертом |5 |, акушеркой |6 |, фельдшером |7 |                           |
|                                  \--/            \--/             \--/                           |
|                                /--\                                     /--\                     |
|    на основании: осмотра трупа |1 |, записей в медицинской документации |2 |, собственного       |
|                                \--/                                     \--/                     |
|                                 /--\           /--\                                              |
|    предшествовавшего наблюдения |3 |, вскрытия |4 |.                                             |
|                                 \--/           \--/                                              |
|                                                                                                  |
| 25. ________________________________________   ____________________   ___________________________|
|      (должность врача (фельдшера, акушерки),        (подпись)           (фамилия, имя, отчество) |
|      заполнившего Медицинское свидетельство                                                      |
|      о перинатальной смерти)                                                                     |
|                                                                                                  |
| Руководитель медицинской организации,                                                            |
| частнопрактикующий врач (подчеркнуть)          _____________________   __________________________|
|                                                     (подпись)           (фамилия, имя, отчество) |
|                                                                                                  |
|      Печать                                                                                      |
|                                                                                                  |
|__________________________________________________________________________________________________|
| 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских         |
|     свидетельств.                                                                                |
|                                                                                                  |
|         "___"_________20___г.   _____________________   ___________________________________      |
|                                       (подпись)             (фамилия, имя, отчество врача)       |
|                                                                                                  |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/