• ДОКУМЕНТ

Приложение N 6. Акт - предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Административному регламенту

 

                      Бланк
       Федеральной службы по экологическому,
        технологическому и атомному надзору
       (территориального органа Федеральной
     службы по экологическому, технологическому
                и атомному надзору)
                                                                  ОБРАЗЕЦ
                            АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
       проверки соблюдения требований промышленной безопасности
                                N___
           "___" _______________ 20__ г. "_______"
                 дата и время составления акта
    ________________________________________________________________
                               место составления
     На   основании   распоряжения  (приказа)  Федеральной    службы   по
экологическому,   технологическому  и  атомному надзору (территориального
органа Ростехнадзора) от ______________ 20_____ г. N______________________
"О проведении плановой (внеплановой)  комплексной (целевой,  оперативной)
проверки соблюдения требований промышленной безопасности"
в период с"___" ____________ по "____" 20____ г.
           (дата и время проведения проверки)
должностными    лицами   Федеральной    службы     по     экологическому,
технологическому    и   атомному   надзору    (территориального    органа
Ростехнадзора) в составе:

 

1) Фамилия, имя,
отчество
Должность Ответственный за проведение
проерки
2) Фамилия, имя,
отчество
должность  
3)      
     с участием:
1) Фамилия, имя, отчество Должность
2) Фамилия, имя, отчество Должность
3)    
в присутствии: __________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество, должность представителя
                                 юридического лица
______________________________________________________ проведена плановая
     или фамилия, имя, отчество индивидуального
                    предпринимателя
(внеплановая)   комплексная  (целевая,  оперативная)  проверка соблюдения
требований промышленной безопасности ____________________________________
                                       полное наименование юридического
                                        лица или фамилия, имя, отчество
                                      физического лица, место проведения
                                                 мероприятия
1. Сведения о результатах  плановой (внеплановой)  комплексной  (целевой,
оперативной) проверки соблюдения
_________________________________________________________________________
        полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                        отчество физического лица
_________________________________________________________________________
требований   промышленной  безопасности  (констатация  фактов  соблюдения
требований  промышленной  безопасности по вопросам программы проверки) , в
том числе о выявленных и устранённых в ходе проверки нарушениях, о лицах,
на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. В ходе проверки выявлены следующие  нарушения требований  промышленной
безопасности:

 

N
п/п
Конкретное
описание
(существо)
выявленного
нарушения
Наименование нормативного
документа и номер его пункта,
требования которого нарушены
(не соблюдены)
Срок устранения
нарушения
1 2 3 4
       
       

 

На основании статьи 16 Федерального  закона "О промышленной  безопасности
опасных  производственных  объектов"  от 21  июля  1997 года N 116-ФЗ и в
соответствии  с  пунктом  6.6.   Положения  о   Федеральной   службе   по
экологическому,   технологическому  и  атомному  надзору,   утвержденного
постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30.07.2004 N 401,
руководителю  (представителю)  юридического лица (фирменное наименование,
место нахождения (адрес) , индивидуальному  предпринимателю (фамилия, имя,
отчество   (последнее  -  при   наличии) ,  сведения   о   государственной
регистрации  и  зарегистрировавшем   органе,   адрес  места  жительства) ,
предписывается  устранить  вышеуказанные  нарушения  в установленные  для
этого сроки.
3. К акту-предписанию прилагаются  документы,  составленные при  проверке
(протоколы,  заключения  по  проведенным  исследованиям  (испытаниям)   и
экспертизам,  объяснения  должностных   лиц,   работников,   на   которых
возлагается ответственность  за нарушения обязательных требований, другие
документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)

 

N п/п Наименование приложения
   
   
   
   
   
   
   

 

Акт-предписание от ___ _____________ 20___ г. N ______ составлен на _____
страницах в 2 экземплярах.

 

Подписи должностных лиц (лица) , проводивших проверку:

 

___________________________________________          ____________________
                  (ФИО)                                   (подпись)

 

                  (ФИО)                                   (подпись)
___________________________________________          ____________________
Подписи лиц, участвующих в проверке:

 

                  (ФИО)                                   (подпись)
___________________________________________          ____________________
                  (ФИО)                                   (подпись)
___________________________________________          ____________________

 

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

 

                  (ФИО)                                   (подпись)
___________________________________________          ____________________
                  (ФИО)                                   (подпись)
___________________________________________          ____________________

 

С  актом-предписанием  ознакомлен, экземпляр акта-предписания N 1 на руки
получен.

 

Руководитель   (представитель)    юридического  лица  или  индивидуальный
предприниматель _______________  ____________________  __________________
                     (ФИО)             подпись                дата
От   ознакомления   с   актом-предписанием  Руководитель  (представитель)
юридического лица или индивидуального предпринимателя отказался
__________________          ______________________          _____________
       ФИО                        подпись                       дата
должностного лица

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.