Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 3
к Регламенту (пп. 25, 49, 50)

 

"____" ___________ 20__ г.              Начальнику    __________________
                                                         (наименование
N ________________                      ________________________________
                                        лицензирующего органа, инициалы,
                                        ______________
                                        фамилия)

 

 

                                        ________________________________
                                        (почтовый  адрес  лицензирующего
                                        ________________________________
                                        органа)

 

 

                               Заявление
 о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
                   подтверждающего наличие) лицензии

 

________________________________________________________________________
(полное,  фирменное  и  сокращенное наименование юридического лица,  его
организационно-правовая    форма       или     Ф.И.О.    индивидуального
предпринимателя)

 

в лице _________________________________________________________________
  (должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего
                 личность индивидуального предпринимателя)

 

просит _________________________________________________________________
 (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий
                   наличие лицензии, продлить лицензию)

 

на _____________________________________________________________________
                        (указать вид деятельности*)

 

Местонахождение заявителя ______________________________________________
                                (индекс, юридический адрес**)

 

________________________________________________________________________
                         (индекс, фактический адрес)

 

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

 

________________________________________________________________________

 

Телефон (факс) с указанием кода города _________________________________

 

________________________________________________________________________
(ИНН  и  данные  документа о постановке  соискателя лицензии на  учет  в

 

________________________________________________________________________
налоговом органе ОГРН и данные  документа, подтверждающего факт внесения

 

________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый  государственный реестр юридических

 

________________________________________________________________________
лиц, - для  юридического лица и данные  документа,  подтверждающего факт

 

________________________________________________________________________
внесения   сведений   об   индивидуальном   предпринимателе   в   Единый

 

________________________________________________________________________
государственный     реестр    индивидуальных    предпринимателей, -  для
                    индивидуального предпринимателя)

 

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен _____________________

 

Должность руководителя
юридического      лица
(индивидуальный предприниматель) _______________________________________
                                 (должность, подпись, инициалы, фамилия)

 

______________________________

* При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.