Приложение 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом Минэкономразвития России от 30 сентября 2011 г. N 532 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

О порядке заполнения настоящей формы см.:

приказ Росздравнадзора от 11 марта 2010 г. N 1844-Пр/10

приказ Росздравнадзора от 11 марта 2010 г. N 1843-Пр/10

приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2010 г. N 1000-Пр/10

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
(Типовая форма)
(с изменениями от 24 мая 2010 г., 30 сентября 2011 г.)

 

 ________________________________________________________________________
   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
                         муниципального контроля)

 

 ________________________                         "___" _________ 20__ г.
 (место составления акта)                         (дата составления акта)
                                                  _______________________
                                                 (время составления акта)

 

                               АКТ ПРОВЕРКИ
   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального
       контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
                               N __________

 

 По адресу/адресам: _____________________________________________________
                       (место проведения проверки)
 На основании: __________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
 была проведена ___________________________________ проверка в отношении:
          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
                наличии) индивидуального предпринимателя)

 

 Дата и время проведения проверки:
 "__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__
 "__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__
  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
     обособленных структурных подразделений юридического лица или при
 осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
                                 адресам)

 

 Общая продолжительность проверки: ______________________________________
                                          (рабочих дней/часов)
 Акт составлен: _________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
                         муниципального контроля)
 С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен(ы):
 (заполняется при проведении выездной проверки)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
 Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о   согласовании
 проведения проверки:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
                               прокуратуры)
 Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
    привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с
 указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
                по аккредитации, выдавшего свидетельство)
 При проведении проверки присутствовали: ________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
                         мероприятий по проверке)
 В ходе проведения проверки:
     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,
 установленных муниципальными правовыми  актами  (с  указанием  положений
 (нормативных) правовых актов):
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в   уведомлении о
 начале осуществления отдельных видов  предпринимательской  деятельности,
 обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)  правовых
 актов):
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
     выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного
 контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля   (с   указанием
 реквизитов выданных предписаний):
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
     нарушений не выявлено ______________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
 предпринимателя,   проводимых   органами    государственного    контроля
 (надзора), органами муниципального контроля  внесена   (заполняется  при
 проведении выездной проверки):

 

 ___________________________________ ___________________________________
       (подпись проверяющего)              (подпись уполномоченного
                                       представителя юридического лица,
                                     индивидуального предпринимателя, его
                                        уполномоченного представителя)

 

 Журнал    учета    проверок    юридического    лица,     индивидуального
 предпринимателя,   проводимых   органами    государственного    контроля
 (надзора), органами муниципального  контроля,  отсутствует  (заполняется
 при проведении выездной проверки):

 

 ___________________________________ ___________________________________
       (подпись проверяющего)              (подпись уполномоченного
                                       представителя юридического лица,
                                     индивидуального предпринимателя, его
                                        уполномоченного представителя)

 

 Прилагаемые к акту документы: __________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________

 

 С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
 получил(а):
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
                              представителя)

 

                                                  "__" __________ 20__ г.

 

                                                   ______________________
                                                            (подпись)
 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________
                                                 (подпись уполномоченного
                                                 должностного лица (лиц),
                                                  проводившего проверку)