Приложение N 1. Форма-4а ФСС РФ "Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 октября 2009 г. N 847н

 

Форма-4а ФСС РФ

 

 Составляется и представляется
 ежегодно, не позднее 15 января года,
 следующего за отчетным годом, в
 территориальный орган Фонда
 социального страхования Российской
 Федерации по месту регистрации

 

                                      /-------------------\
 Регистрационный номер страхователя   | | | | | | | | | | |
                                      |-+-+-+-+-+---------/
 Код подчиненности                    | | | | | |
                                      |-+-+-+-+-+-------------\
 ИНН                                  | | | | | | | | | | | | |
                                      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----\
 ОГРНИП                               | | | | | | | | | | | | | | | |
                                      \-----------------------------/
                              ОТЧЕТ (РАСЧЕТ)
    предоставляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по
        обязательному социальному страхованию на случай временной
               нетрудоспособности и в связи с материнством

 

                           за     20_______ год

 

 ________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество физического лица)
 Место жительства _______________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Дата представления отчета (расчета) ____________________________________
 Принято:
 (заполняется работником территориального органа Фонда
 социального страхования Российской Федерации)
 Дата принятия __________________________________
   ______________________________       ______________________________
              (Ф.И.О.)                            (подпись)
 Место для штампа

 

Сведения об уплате страховых взносов

 

Таблица 1

 

Стоимость страхового года (сумма)*

Код строк

Перечислено**

платежный документ

номер

дата

сумма

1

2

3

4

5

6

 

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

ИТОГО (стр. 1 - 12)

13

X

X

X

 

 

_____________________________

* Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

** Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов.

 

Расшифровка сумм пособий по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, выплаченных территориальным органом фонда социального страхования Российской Федерации с начала года

 

Таблица 2

 

Наименование статей

Код строк

Выплачено территориальным органом Фонда
(сумма)

1

2

3

Пособие по временной нетрудоспособности (число случаев ______)

1

 

Пособие по беременности и родам

2

 

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - всего (стр. 4, 5)

3

 

из них:

 

 

по уходу за первым ребенком

4

 

по уходу за вторым и последующими детьми

5

 

Единовременное пособие при рождении ребенка

6

 

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

7

 

Социальное пособие на погребение

8

 

ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8)

9

 

 

 _________________________ _________ ____________________________
 (Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона)
 М.П. "__"__________________ 20 __ г.