Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению

Анкета

С изменениями и дополнениями от:

12 августа 2011 г.

 

I. Сведения общего характера

 

     1. Фирменное наименование соискателя лицензии (товарной биржи):
1) на русском языке:
полное __________________________________________________________________
сокращенное _____________________________________________________________
     2) на английском языке: ____________________________________________
полное __________________________________________________________________
сокращенное _____________________________________________________________
     2. Сведения об адресах и телефонах  соискателя  лицензии   (товарной
биржи):
1) место нахождения _____________________________________________________
2) почтовый адрес _______________________________________________________
3) фактический адрес ____________________________________________________
4) телефон ______________________________________________________________
5) факс _________________________________________________________________
6) адрес электронной почты ______________________________________________
     3.  Сведения  о  государственной  регистрации  соискателя   лицензии
(товарной биржи):
1) дата государственной регистрации _____________________________________
2) регистрационный номер ________________________________________________
3) наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______
_________________________________________________________________________
     4. Сведения о постановке на налоговый учет: ________________________
1) ИНН __________________________________________________________________
2) наименование   и  номер  налогового органа, осуществившего  постановку
соискателя лицензии (товарной биржи) на налоговый учет
     5. Коды общероссийских классификаторов:
1) ОКПО _________________________________________________________________
2) СООГУ (ОКОГУ) ________________________________________________________
3) СОАТО (ОКАТО) ________________________________________________________
4) ОКВЭД ________________________________________________________________
5) КФС <ОКФС) ___________________________________________________________
6) КОПФ (ОКОПФ) _________________________________________________________
     6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
1) полное наименование банка ____________________________________________
2) место нахождения банка _______________________________________________
3) тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ______________________
4) номер счета __________________________________________________________
     7.  Перечень  филиалов  и  представительств  соискателя     лицензии
(товарной биржи), включая их адреса (места нахождения)
     8. Цели деятельности соискателя  лицензии  (товарной  биржи),   виды
деятельности соискателя лицензии (товарной биржи) _______________________
_________________________________________________________________________
    (указываются в соответствии с уставом соискателя лицензии (товарной
                                 биржи))
     9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя лицензии
(товарной биржи) имеются лицензии _______________________________________
                                  (вид деятельности, дата выдачи и срок
                                       действия лицензии, ее номер,
                                 наименование органа, выдавшего лицензию)
     10. Сведения о финансовом состоянии соискателя  лицензии   (товарной
биржи):
1) размер уставного капитала (в соответствии с уставом) _________________
2) размер собственных средств (в  соответствии  с  расчетом  размера
собственных средств) ____________________________________________________
3)  проводились  ли  ранее  в  отношении  товарной  биржи  процедуры
банкротства _____________________________________________________________
     11.  Сведения  об  аудиторской  организации  (аудиторе),  с  которой
заключен договор на проведение  аудиторских  проверок,  либо  аудиторской
организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку:
1) наименование аудиторской организации _________________________________
                                           (фамилия,   имя,    отчество
                                           аудитора,       составившего
                                             аудиторское заключение)
2)Исключен

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 2 пункта 11

3) почтовый адрес аудиторской организации _______________________________
4) фактический адрес аудиторской организации ____________________________
     12. Сведения о лицах,  владеющих  5  и  более  процентами  уставного
(складочного) капитала соискателя лицензии (товарной биржи):
1) для юридических лиц:
наименование юридического лица __________________________________________
адрес государственной регистрации _______________________________________
фактический адрес _______________________________________________________
доля юридического лица в уставном (складочном)  капитале  соискателя
лицензии (товарной биржи) _______________________________________________
основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом
_________________________________________________________________________
2) для физических лиц:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
гражданство _____________________________________________________________
доля в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии  (товарной
биржи) __________________________________________________________________
места работы  ___________________________________________________________
                         (наименование организации, должность)
     13. Сведения о юридических  лицах,  долей  в  уставном  (складочном)
капитале которых владеет соискатель лицензии (товарная биржа):
1) наименование юридического лица _______________________________________
2) адрес государственной регистрации ____________________________________
3) фактический адрес ____________________________________________________
4) доля соискателя лицензии (товарной биржи) в уставном (складочном)
капитале этого юридического лица ________________________________________
5) основные виды деятельности,  которые  осуществляются  юридическим
лицом ___________________________________________________________________

 

     II. Сведения об органах управления соискателя лицензии (товарной
                                  биржи)

 

     1. Сведения о лице, являющемся  единоличным  исполнительным  органом
соискателя лицензии (товарной биржи):
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата и место рождения ________________________________________________
3) гражданство __________________________________________________________
4) паспортные данные ____________________________________________________
           (серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,
                               выдавшего паспорт, место регистрации)
5) образование __________________________________________________________
         (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6) места работы за последние 5 лет ______________________________________
                                    (наименование организации, должность)
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _______
8) сведения о работе по совместительству в иных организациях ____________
                                    (наименование организации, должность)
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц
_________________________________________________________________________
     (наименование юридического лица, наименование органа управления,
                       статус в органе управления)
     2.  Информация  о  коллегиальном  исполнительном  органе  соискателя
лицензии (товарной  биржи), при этом в отношении каждого лица,  входящего
в состав коллегиального  исполнительного  органа,  указывается  следующая
информация:
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата и место рождения ________________________________________________
3) гражданство __________________________________________________________
4) паспортные данные ____________________________________________________
                      (серия  и  номер  паспорта,  дата  его   выдачи,
                      наименование  органа,  выдавшего  паспорт, место
                                           регистрации)
5) образование __________________________________________________________
         (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6) места работы за последние 5 лет ______________________________________
                                    (наименование организации, должность)
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)
_________________________________________________________________________
8) должность, занимаемая в  настоящее  время  в  соискателе  лицензии (на
товарной бирже) _________________________________________________________
9)  сведения  о  работе  по  совместительству  в  иных  организациях
_________________________________________________________________________
                  (наименование организации, должность)
10) сведения об участии в органах управления других юридических  лиц
_________________________________________________________________________
     (наименование юридического лица, наименование органа управления,
                       статус в органе управления)
     3. Информация о совете директоров (наблюдательном совете) соискателя
лицензии (товарной биржи), при этом  в отношении  каждого лица, входящего
в  состав  совета  директоров  (наблюдательного  совета),     указывается
следующая информация:
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата и место рождения ________________________________________________
3) гражданство __________________________________________________________
4) паспортные данные ____________________________________________________
           (серия и номер паспорта, дата его выдачи, наименование органа,
                           выдавшего паспорт, место регистрации)
5) образование __________________________________________________________
         (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6) места работы за последние 5 лет ______________________________________
                                    (наименование организации, должность)
7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей)
_________________________________________________________________________
8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на
товарной бирже) _________________________________________________________
9)  сведения  о  работе  по  совместительству  в  иных  организациях
_________________________________________________________________________
                  (наименование организации, должность)
10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц
_________________________________________________________________________
     (наименование юридического лица, наименование органа управления,
                       статус в органе управления)

 

     Достоверность   информации,   содержащейся   в   настоящей   анкете,
подтверждаю.
     Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, ________
     Руководитель соискателя лицензии (товарной биржи)
     или иное уполномоченное лицо соискателя  лицензии  (товарной  биржи)
                                          ______________  _______________
                                             (подпись)        (ф.и.о.)

 

     М.П.