Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-10 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 3 марта 2011 г. N 163н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)

 

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.

 

Представляют:

Сроки представления

Форма N 12-Д-1-10

медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию,

- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

полугодовые - 10 июля годовые - 15 января

 

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 4 февраля 2010 г

N 55н

орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:

- Минздравсоцразвития России

полугодовые - 20 июля годовые - 25 января

Полугодовая

Годовая

 

Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________

Почтовый адрес____________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

вид деятельности по ОКВЭД

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

 

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о дополнительной диспансеризации

 

(1000)

Наименование

N строки

Число лиц

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья

Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении

Направлено граждан

Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)

прошедших ДД

I группа - практически здоровые

II группа - риск развития заболеваний

III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях

IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего

V группа - нуждаются в высокотех- нологичной медицинской помощи (ВМП), всего

на госпитализацию в стационар

в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП

всего

в т.ч. выявленные при ДД

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ВСЕГО работающих

0.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе

в бюджетных организациях

1.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"___"_______________ ____ г.
____________________________________________     Руководитель_____________________ _________________________
    (фамилия, номер телефона исполнителя)                          (подпись)         (расшифровка подписи)