Приложение N 2. Форма N 030-Д/с/09-10 "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2010 г. N 240н

 

                                           Код формы по ОКУД___________

                                           Код стационарного

                                           учреждения по ОКПО__________

 

                                           Медицинская документация

                                           Учетная форма N 030-Д/с/09-10

                                           Утверждена

                                           приказом Министерства

                                           здравоохранения и социального

                                           развития Российской Федерации

                                           от 15 апреля 2010 г. N 240н

 

Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот

            и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

 

1.______________________________________________________ N ____________

     (наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,   образования,

соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./ жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия ________________ N ________________. Страховая

компания:

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:_________________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:_________________

8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья,  выбыл   по

возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

 

8.1. Дата выбытия:

9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в

санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования:

11.______________________________________________________________________

(наименование   государственного   или    муниципального       учреждения

здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг)_____;  рост  (см)______;   окружность

головы (см)________.

12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг)____; рост   (см)______;

нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы  тела,   низкий

рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1.  Для  детей  0  -  4   лет:   познавательная       функция (возраст

развития)_____;  моторная  функция  (возраст   развития)     ___________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции  (возраст

развития) _____________________; предречевое и речевое развитие  (возраст

развития) ____________.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная  сфера:  (норма,  отклонение)   (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: Р_____Ах_____Fa_____.

14.2. Половая формула девочки: Р_____Ма_____Ах_____Me_________;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)________;

Menses (характеристика):  регулярные,  нерегулярные,  обильные,   скудные

(нужное подчеркнуть).

15.  Состояние  здоровья   до   проведения   настоящего     диспансерного

обследования:

15.1. Практически здоров.

15.1.1. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

15.1.2. Дообследование (по  результатам  прошлой  диспансеризации)   было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.3. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,   непроведено

(нужное подчеркнуть).

15.2. Диагноз ___________________________________(код по МКБ 10):

15.2.1. Дообследование (по  результатам  прошлой  диспансеризации)   было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.*

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного

обследования:

16.1. Практически здоров.

16.2. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):

а)  функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание      б) диагноз

предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее   или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные  и реабилитационные мероприятия

в  связи  с  заболеванием:  нет;  да:  в  условиях  дома     ребенка,   в

образовательном  учреждении,  в   учреждении   социальной       защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,   в

стационаре  автономного  округа,  в  стационаре   субъекта     Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории    (нужное

подчеркнуть).

16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП)

по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да:  в  условиях   дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты,  в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,   в

стационаре  автономного  округа,  в  стационаре   субъекта     Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории    (нужное

подчеркнуть).

16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5.  Рекомендации  по  дополнительному  обследованию  для   уточнения

диагноза: на окружном уровне, областном/краевом/республиканском   уровне,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):

а)  функциональные  отклонения,  хроническое  заболевание;  б)    диагноз

предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее   или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные  мероприятия

в  связи  с  заболеванием:  нет;  да:  в  условиях  дома     ребенка,   в

образовательном  учреждении,  в   учреждении   социальной       защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,   в

стационаре  автономного  округа,  в  стационаре   субъекта     Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории    (нужное

подчеркнуть).

16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да,   нет

(нужное подчеркнуть).

16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да:  в  условиях   дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты,  в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,   в

стационаре  автономного  округа,  в  стационаре   субъекта     Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в  санатории    (нужное

подчеркнуть).

16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.5.  Рекомендации  по  дополнительному  обследованию  для   уточнения

диагноза: на окружном уровне,  на  областном  /краевом/   республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.*

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ____________________________; дата последнего

освидетельствования____________________.

18. Заболевания,  обусловившие  возникновение  инвалидности:   (некоторые

инфекционные  и  паразитарные,  из  них:   туберкулез,       сифилис ВИЧ;

новообразования;  болезни  крови,  кроветворных  органов  и     отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм,  в  том  числе  СПИД;   болезни

эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ,  из

них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства  поведения,

в том числе умственная отсталость;  болезни  нервной  системы,  из   них:

церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его

придаточного аппарата; болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;   болезни

системы  кровообращения;  болезни  органов  дыхания,  из  них:   астма,

астматический  статус;  болезни  органов  пищеварения;  болезни    кожи и

подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной  системы  и   соединительной

ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния,  возникающие   в

перинатальном периоде; врожденные аномалии,  из  них:  аномалии   нервной

системы,  аномалии системы кровообращения,  аномалии опорно-двигательного

аппарата; последствия травм, отравлений  и  других  воздействий   внешних

причин) (нужное подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

   умственные;

   другие психологические;

   языковые и речевые;

   слуховые и вестибулярные;

   зрительные;

   висцеральные и метаболические расстройства питания;

   двигательные;

   уродующие;

   общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения:_____________________;

выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

    привит по возрасту;

    не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

    не привит по другим причинам: полностью, частично;

    нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, Rl, R2.

                       Полиомиелит - VI, V2, V3,

                       R1, R2, R3.

                       АКДС - Vl, V2, V3.

                       АДСМ.

                       АДМ.

                       Корь - V; R.

                       Эпидемический паротит - V; R.

                       Краснуха - V; R.

                       Гепатит В - VI, V2, V3.

23.  Потребность  в  медико-педагогической  коррекции:  не     нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

24. Потребность в медико-социальной коррекции: не  нуждается,   нуждается

(нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров врачей:

    педиатра_____________________________;

    невролога____________________________;

    офтальмолога_________________________;

    детского хирурга_____________________;

    оториноларинголога___________________;

    акушера-гинеколога___________________;

    стоматолога детского__________________________________;

    ортопеда-травматолога (детского хирурга)______________;

    психиатра (с 3-х лет)_________________________________;

    детского уролога-андролога (с 5 лет)__________________;

    эндокринолога детского (с 5 лет)______________________.

26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови____________;

                           общий анализ мочи_____________;

УЗИ: тазобедренных суставов_________________;

     сердца_____________;

     почек______________;

     печени и желчного пузыря_______________;

     ЭКГ_____________________.

Врач-педиатр      ___________________      ___________________________

                       (подпись)                   (Ф.И.О.)

 

_____________________________

* Указывается необходимое количество диагнозов