Приложение 2. Заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Приложение 2
к ОСПОРБ-99/2010

                                               Регистрационный номер организации_________

 

                 Заявка на поставку источников ионизирующего излучения

 

1. Наименование и почтовый адрес поставщика _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ______________________________
_________________________________________________________________________________________
4. Предмет заказа________________________________________________________________________

 

Наименование источника

Единица измерения

Активность единицы

Количество единиц на год

В том числе по месяцам

Общее количество на год (активность)

Сумма, руб.

 

 

 

 

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого____________________________________________________________________________________
Примечания_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Гарантии оплаты_______________________________________________________________________
"____"______________г.         Руководитель организации__________________________________
                                      Главный бухгалтер__________________________________

 

СОГЛАСОВАНО
Главный государственный санитарный врач по_________________________________________
     М.П.       "___"_________________г.
6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках)
7. Дата отправки источников        Дата получения источников
   заказчику "___"__________г.     заказчиком "___"___________г.
Исполнено в 4 экз.:
Экз. N N 1 и 2 - поставщику;
Экз. N 3 - органу Госсанэпиднадзора;
Экз. N 4 - заказчику.