Приложение N 4. Уведомление о количестве приобретенных прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, необходимых для обеспечения производственных нужд

Приложение N 4
к Правилам

                                                                  (форма)

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

      о количестве приобретенных прекурсоров наркотических средств

и психотропных веществ, необходимых для обеспечения производственных нужд

                       на _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________________________________________________

                  (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ____________________________________________________________________

                 (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия ________________________________________________________________

          (для производителей прекурсоров, входящих в таблицу I списка IV

             перечня наркотических средств, психотропных веществ и их

             прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                          (номер, срок действия)

Единица измерения (___________)

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель  ____________________ ________________

                                         (ф.и.о.)             (подпись)

Лицо, ответственное

за заполнение формы _________________ __________________ ________________

                       (должность)         (ф.и.о.)          (подпись)

                    _________________  __________________________________

                     (номер телефона)    (дата составления уведомления)