Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку регистрации и снятия с
регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н

 

Образец

 

В _______________________________________________________________________
         (наименование территориального фонда обязательного
                     медицинского страхования)

 

Заявление
о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

 

Прошу снять с  регистрационного   учета в   качестве   страхователя   для
неработающих граждан
________________________________________________________________________,
      (полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
_________________________________________________________________________
        (место нахождения страхователя для неработающих граждан
_________________________________________________________________________
              (юридический адрес / фактический адрес)

 

        /-------------------\            /-----------------\
ИНН     | | | | | | | | | | |       КПП  | | | | | | | | | |
        \-------------------/            \-----------------/
(Рег.N)

 

      /-------------------------\
ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |
      \-------------------------/

 

Документы   и  копии   документов,   являющиеся основанием   для снятия с
регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих  граждан,
прилагаются на_____листах.

 

Руководитель
___________________ ______________________________ ______________________
      (подпись)        (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

 

М.П.

 

               Сведения о снятии с регистрационного учета

 

Снятие с регистрационного учета осуществил
_________________________________________________________________________
  (должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
_________________________________________________________________________
обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие
_________________________________________________________________________
с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)
____________________   __________________________ _______________________
    (подпись)            (фамилия, имя, отчество)       (телефон)
М.П.