Приложение N 4. Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 4
к Порядку регистрации и снятия с
регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утв. приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н

Свидетельство
о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

     Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным  законом

от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" на основании представленных   документов и   копий

документов:

_________________________________________________________________________

          (наименование документов и копий документов)

_________________________________________________________________________

       (дата представления документов и копий документов)

Заявитель:______________________________________________________________,

             (наименование страхователя для неработающих граждан)

        /-------------------\            /-----------------\

ИНН     | | | | | | | | | | |       КПП  | | | | | | | | | |

        \-------------------/            \-----------------/

      /-------------------------\

ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |

      \-------------------------/

                        субъект

Почтовый /-----------\  Российской

индекс   | | | | | | |  Федерации __________________ район ______________

         \-----------/

город,

(поселок/селение/деревня)

улица_____________________________д.__________________корп._____________,

зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального фонда обязательного

                    медицинского страхования)

_________________________________________________________________________

Адрес:                             телефон

_________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное

лицо территориального фонда

обязательного медицинского

страхования______________________________________________________________

                                  (должность)

_____________________ __________________________ ________________________

       (подпись)      (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

_________________________________________________________________________

                    Регистрационный номер страхователя:

                         /-------------------\

                         | | | | | | | | | | |

                         \-------------------/

Дата регистрации:  "______"_________________________ 20__г.

                            (месяц прописью)

М.П.