Приложение N 4. Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 4
к Порядку регистрации и снятия с
регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утв. приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н

 

Свидетельство
о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

 

     Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным  законом
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" на основании представленных   документов и   копий
документов:

 

_________________________________________________________________________
          (наименование документов и копий документов)
_________________________________________________________________________
       (дата представления документов и копий документов)
Заявитель:______________________________________________________________,
             (наименование страхователя для неработающих граждан)

 

        /-------------------\            /-----------------\
ИНН     | | | | | | | | | | |       КПП  | | | | | | | | | |
        \-------------------/            \-----------------/

 

      /-------------------------\
ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |
      \-------------------------/
                        субъект
Почтовый /-----------\  Российской
индекс   | | | | | | |  Федерации __________________ район ______________
         \-----------/

 

город,
(поселок/селение/деревня)
улица_____________________________д.__________________корп._____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
_________________________________________________________________________
        (наименование территориального фонда обязательного
                    медицинского страхования)
_________________________________________________________________________
Адрес:                             телефон
_________________________________________________________________________
Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского
страхования______________________________________________________________
                                  (должность)
_____________________ __________________________ ________________________
       (подпись)      (фамилия, имя, отчество)         (телефон)
_________________________________________________________________________
                    Регистрационный номер страхователя:
                         /-------------------\
                         | | | | | | | | | | |
                         \-------------------/

 

Дата регистрации:  "______"_________________________ 20__г.
                            (месяц прописью)

 

М.П.