Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 1 декабря 2011 г. N 1447 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета
страхователей для неработающих граждан
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н
(с изменениями от 1 декабря 2011 г.)

 

Образец

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

I. Сведения о заявителе

 

Заявитель _______________________________________________________________
            (полное наименование страхователя для неработающих граждан)
_________________________________________________________________________
   (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
_________________________________________________________________________

 

      /-------------------\                           /-----------------\
ИНН   | | | | | | | | | | |                      КПП  | | | | | | | | | |
      \-------------------/                           \-----------------/
      /-------------------------\    Код основного вида /-----------\
ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |       деятельности по | | | | | | |
      \-------------------------/                 ОКВЭД \-----------/

 

Место нахождения  для неработающих граждан (юридический адрес/фактический
адрес)
_________________________________________________________________________

 

        /---------------------------------------\
Лицевой | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
счет N  \---------------------------------------/

 

Численность   /-------------\
неработающих  | | | | | | | |
граждан       \-------------/

 

_________________________________________________________________________
 (наименование Федерального казначейства, его территориального органа,
учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации
_________________________________________________________________________
  или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт
  счет бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств
                        федерального бюджета)

 

    /-----------------\                         /-------------------\
БИК | | | | | | | | | |                     ИНН | | | | | | | | | | |
    \-----------------/                         \-------------------/

 

II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов) (заполняется при наличии обособленного подразделения)

 

1) Наименование обособленного подразделения _____________________________
_________________________________________________________________________
   (полное наименование в соответствии с учредительными документами)
_________________________________________________________________________
 (сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

 

Место нахождения обособленного подразделения ____________________________
_________________________________________________________________________

 

                                                  /-------------\
Численность неработающих граждан обособленного    | | | | | | | |
подразделения                                     \-------------/
     (при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются
      аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому
                      обособленному подразделению)

 

Руководитель      ____________ ___________________________ ______________
                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)     (телефон)
Главный бухгалтер ____________ ___________________________ ______________
                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)     (телефон)

 

Копии документов на ____ листах прилагаются.
М.П.
"__" ____________ 20__ г.

 

III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан

 

Дата регистрации                     Регистрационный номер
"__" ___________ 20___ г.            /-------------------\
                                     | | | | | | | | | | |
                                     \-------------------/
_________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

 

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя для неработающих
граждан выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.