Приложение N 4. Форма сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

 

                        Страхователю/территориальному органу страховщика,
                        -------------------------------------------------
                                     (ненужное зачеркнуть)
                        назначающему и выплачивающему пособие,
                    _____________________________________________________
                       (полное наименование организации (обособленного
                            подразделения), Ф.И.О. индивидуального
                      предпринимателя, физического лица либо наименование
                               территориального органа страховщика)

 

                                 СВЕДЕНИЯ
   о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного
                                   лица

 

Дата ____________                                        N _____________

 

     В соответствии с запросом  о  представлении  сведений  о  заработной
плате,  иных  выплатах  и   вознаграждениях   застрахованного   лица   от
____________ 20    г. N _________
_________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
                                Федерации)
представляет   сведения   о   заработной    плате,   иных   выплатах    и
вознаграждениях, начисленных застрахованному лицу _______________________
_________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. застрахованного лица)
СНИЛС__________________________

 

страхователем___________________________________________________________,
                    (полное наименование организации (обособленного
                подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
                                   физического лица)
в 20      году __________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
_________________________________________________________________________
     (в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют")
в 20      году __________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
_________________________________________________________________________
     (в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют")

 

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации

 

________________________ ______________________ _________________________
      (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

 

Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации