• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 15 ноября 2016 г. N 648н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 января 2011 г. N 20н
(с изменениями от 15 ноября 2016 г.)

 

                                    Запрос
  в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе
    (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку
  (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для
  исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и
            родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

 

     В __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
              (наименование территориального органа страховщика)
     Страхователь _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (полное наименование организации (обособленного подразделения),
       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер __________________________ /_______________________
Код подчиненности ______________________________
ИНН ____________________________________ КПП ____________________________
Адрес  места  нахождения  организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица ___________________________
_________________________________________________________________________
     Прошу в целях исчисления пособия ___________________________________
                                                (вид пособия)
застрахованному лицу ____________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
     
   (почтовый            (государство)            (субъект Российской
     индекс)                                           Федерации)
         
     (город)    (улица/переулок/проспект) (дом)   (корпус)   (квартира)
СНИЛС застрахованного лица ____________________
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
     1) ________________________________________________________________;
           (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
     наименование   территориального   органа   страховщика   по    месту
регистрации страхователя _______________________________________________;
     регистрационный номер страхователя _____________________/__________;
     код подчиненности ______________________________;
     ИНН/КПП ______________________________/____________________________;
     период   работы   (службы,  иной  деятельности), в  течение которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:
с ____________________ __________________ г. по _____________________ г.;
     2) ________________________________________________________________;
           (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
     наименование    территориального   органа   страховщика   по   месту
регистрации страхователя _______________________________________________;
     регистрационный номер страхователя _________________/______________;
     код подчиненности ________________________;
     ИНН/КПП ____________________________________/ _____________________;
     период  работы  (службы,  иной  деятельности), в  течение   которого
застрахованное  лицо  подлежало обязательному социальному страхованию  на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:
с ______________ _______________ г. по ______________ _______________ г.;
     3) ________________________________________________________________;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
     наименование    территориального   органа   страховщика   по   месту
регистрации страхователя _______________________________________________;
     регистрационный номер страхователя _________________/ _____________;
     код подчиненности _________________;
     ИНН/КПП ___________________________/ ______________________________;
     период  работы  (службы,  иной   деятельности), в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало обязательному социальному страхованию  на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:
с _______________ ______________ г. по ________________ _____________ г.;

 

     Руководитель     организации     (обособленного      подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_______________________ ________________ ________________________________
    (должность**)          (подпись)                 (Ф.И.О.)
_______________________
       (дата)

 

Место печати
страхователя
(при наличии печати)
_______________________
* Лица,  подлежащие  обязательному  социальному  страхованию  на   случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством определены частью 1
статьи 2  Федерального  закона  от  29.12.2006  N 255-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством".
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).