• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС)

ГАРАНТ:

См. форму расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 12 марта 2012 г. N 216н

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 28 февраля 2011 г. N 156н

ГАРАНТ:

О порядке заполнения поля "Шифр страхователя" на титульном листе см. письмо Фонда социального страхования РФ от 1 апреля 2011 г. N 14-03-11/04-2866

Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации                                                            Форма-4 ФСС

 

     Регистрационный номер         /-------------------\ - - /-------------------\                                /-----\
     страхователя                  | | | | | | | | | | |  /  | | | | | | | | | | |                           Стр. |0|0|1|
                                   \-------------------/ - - \-------------------/                                \-----/
                                   /---------\
     Код подчиненности             \---------/

 

 

                                                     РАСЧЕТ
                    по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
                 страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и
               по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
             профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

 

                       /-----\                                               /---------\                       /-------\
   Номер корректировки | | | |                      Отчетный период   (код)  | | |/| | |      Календарный год  | | | | |
                       \-----/                                               \---------/                       \-------/
(000 - исходная, 001 и т.д. - номер корректировки) (03 -1 кв; 06 - полугодие;
                                                   09 - 9  месяцев;     12 -
                                                   год/01, 02  и т.д. -   при
                                                   обращении   за  выделением
                                                   необходимых   средств   на
                                                   выплату         страхового
                                                   обеспечения)

 

 
 (полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

                                                                                                 /---------------------\
                                                                                    Код по ОКАТО | | | | | | | | | | | |
                                                                                                 \---------------------/
              /-----------------------\                                                          /---\ /---\ /---\
          ИНН | | | | | | | | | | | | |                                             Код по ОКВЭД | | |.| | |.| | |
              \-----------------------/                                                          \---/ \---/ \---/
              /-----------------\                                                                /-------------------\
          КПП | | | | | | | | | |                                                    Код по ОКПО | | | | | | | | | | |
              \-----------------/                                                                \-------------------/
              /-----------------------------\                                                    /---\
 ОГРН(ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | |                                       Код по ОКОПФ | | |
              \-----------------------------/                                                    \---/
        Номер /-----------------------------\                                                    /-------\
  контактного | | | | | | | | | | | | | | | |                                        Код по ОКФС | | | | |
     телефона \-----------------------------/                                                    \-------/
         /---------------\                                                                           /-----------------\
         |               |    Адрес регистрации                                    Шифр страхователя | | | |/| | |/| | |
         \---------------/                                                                           \-----------------/
         /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
         |                                                                                                              |
         \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
         /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
         |                                                                                                              |
         |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
         |                                                                                                              |
         \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
         /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
         |                                                                                                              |
         \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
         /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
         |                                                                                                              |
         \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
         /---------------\                                   /--------------\                           /---------------\
         |               |                 корпус (строение) |              |           квартира (офис) |               |
         \---------------/                                   \--------------/                           \---------------/

 

        Численность работников /-----------\                                                             /-----\
                               | | | | | | |                                 Расчет представлен на       | | | | стр.
                               \-----------/                                                             \-----/
                        из них:                                                                          /-----\
                               /-----------\                                 с приложением подтверждающих| | | | листах
                        женщин | | | | | | |                                 документов или их копий на  \-----/
                               \-----------/

 

                               /-----------\
          работающих инвалидов | | | | | | |
                               \-----------/

 

        работающих, занятых на
            работах с вредными /-----------\
              и (или) опасными | | | | | | |
             производственными \-----------/
                     факторами
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
      Достоверность и полноту сведений, указанных               |             Заполняется работником Фонда
           в настоящем расчете, подтверждаю                     |           Сведения о представлении расчета
            /-\                                                 |
            | | 1 - страхователь,                               |                                          /---------\
            \-/ 2 - уполномоченный представитель страхователя   |   Данный расчет представлен      (код)   | | |/| | |
                                                                |                                          \---------/
/-------------------------------------------------------------\ |   с приложением подтверждающих           /-----\
|                                                             | |   документов или их копий на             | | | |листах
\-------------------------------------------------------------/ |                                          \-----/
      (Ф.И.О руководителя организации, индивидуального          |
      предпринимателя, физического лица, представителя          |
                       страхователя)                            |
                                                                |
                                  /---\ /---\ /-------\         |
Подпись ___________          Дата | | |.| | |.| | | | |         |
                                  \---/ \---/ \-------/         |
         М.П.                                                   |
                                                                |
      Документ, подтверждающий полномочия представителя         |                                /---\ /---\ /-------\
/-------------------------------------------------------------\ | Дата представления             | | |.| | |.| | | | |
|                                                             | | расчета                        \---/ \---/ \-------/
\-------------------------------------------------------------/ |
                                                                | ____________________________   ___________________
                                                                |          (Ф.И.О.)                   (Подпись)
                                                                |

 

     Регистрационный номер         /-------------------\ - - /-------------------\                               /-----\
     страхователя                  | | | | | | | | | | |  /  | | | | | | | | | | |                          Стр. |0|0|2|
                                   \-------------------/ - - \-------------------/                               \-----/
                                   /---------\
     Код подчиненности             \---------/