• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Приложение N 3
к Порядку и условиям оплаты
медицинским организациям услуг
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 1 февраля 2011 г. N 73н

 

Рекомендуемая форма

 

РЕЕСТР*
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

 

Наименование медицинской организации________________________________________________________________
Тип медицинской организации_________________________________________________________________________
Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________
ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________

 

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС

женщины

Ф.И.О., дата

рождения женщины

Документ удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС женщины

Номер и дата обменной карты

Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка **

Стоимость талона родового сертификата

Ф.И.О

ребенка

дата рождения

дата постановки ребенка на учет

дата начала наблюдения

дата окончания наблюдения

стоимость

услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

_______________________________________________ __________________________ _________________________
 (подпись руководителя медицинской организации)    (расшифровка подписи)       (дата составления)

 

Печать медицинской организации

 

______________________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.