Приложение. Сведения о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

 

Направляется в: ______________________________________
                (наименование территориального ФОМС)

 

                                 СВЕДЕНИЯ
       о принятом решении исполнительным органом Фонда социального
     страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение
   застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого
                   несчастного случая на производстве
_________________________________________________________________________
   (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                         Российской Федерации)

 

принято решение об оплате расходов на лечение____________________________
                                                 (ФИО, дата рождения
                                                 застрахованного лица)
непосредственно  после  произошедшего  тяжелого   несчастного   случая на
производстве.

 

N
п/п
Наименование Сведения
1 Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
 
2 Дата несчастного случая на
производстве
 
3 Наименование страхователя*  
4 Диагноз, дата начала
лечения
 
5 Наименование медицинской
организации, в которой
осуществляется лечение
застрахованного лица,
адрес, телефон
 

 

________________________________              "____"______________20___г.
   (ФИО, подпись руководителя)

 

               МП                              __________________________
                                               (ФИО исполнителя, телефон)

 

_____________________________
* страхователь  в  соответствии  с Федеральным законом от 24.07.1998
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний".